Anda di halaman 1dari 1

Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus

Nama Dokter Pemeriksa :

No. Registrasi SKP Dokter :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Jumlah Hasil Pemeriksaan Kesehatan


Nama
Tenaga Sakit
Tanggal Perusahaan
No Kerja Seha Ket
Pemeriksaan yang Penyakit Diduga
Yang t PTK PAK
diperiksa Umum PAK
Diperiksa
1
2 ( Daftar
Hasil
3
Pemeriksaan
4 Terlampir )
5
Jumlah

Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

Anda mungkin juga menyukai