TANGAL SUPERVISI :
NOMOR :
TANGGAL BERLAKU:
Surat izin operasional RS No. . Tanggal…............... dan akan berakhir
pada ….............
TANGGAL BERAKHIR:
….......................................................
Tanggal
TANGAL SUPERVISI :
1. Tenaga….............
6. Brosur □ Brosur
7. Spanduk □ Spanduk
2. Laporan Narkotik, Psikotropika, dan prekusor □ Laporan Narkotik, Psikotropika, dan prekusor
3. Pencatatan pembukuan manajemen pengelolaan obat □ Pencatatan pembukuan manajemen pengelolaan obat
( penerimaan, pengeluaran, obat kadaluarsa) ( penerimaan, pengeluaran, obat kadaluarsa)
5 Perbekalan Kesehatan
4. Penyimpanan resep □Penyimpanan resep
5. Mengadakan kegiatan PIO dan konseling obat □ Mengadakan kegiatan PIO dan konseling obat
Belum Tersedia :
1.
2. Alur pelayanan bersalin pasien covid □ Alur pelayanan bersalin pasien covid di klinik.
7 SOP 9. Alur pelayanan poli KIA □ Alur pelayanan poli KIA
15. Pemeriksaan rapid antigen covid 19. □ Pemeriksaan rapid antigen covid 19.
17. Rujukan pasien emergency, pengambilan sampel urea breath □ Rujukan pasien emergency, pengambilan sampel urea breath
test test
8 Ruangan
NAMA SARKES :
TANGAL SUPERVISI :
Poliklinik Umum :
Poliklinik KB :Senin-Sabtu
Imunisasi :Senin-Jumat
Laboratorium :
Apotek:
1. Kewaspadaan Standar
1. Skrining Awal
Tersedia kebijakan / SOP Belum terdapat kebijakan /
a. Kebijakan / SOP
skrining awal SOP skrining awal
Tersedia sarana cuci
Terdapat sarana cuci tangan di
b. Sarana / Fasilitas tangan dengan air
pintu masuk faskes.
mengalir
Terdapat petugas skrining
Terdapat petugas skrining sebelum pasien masuk ke poli
yang dituju.
Petugas mengingatkan
Petugas belum mengingatkan
kepada pasien /
pasien/pengunjung untuk
pengunjung untuk mencuci
mencuci tangan dahulu.
tangan terlebih dahulu
Petugas mewajibkan
pasien/pengunjung untuk
memakai masker sebelum
memasuki faskes
c. SDM / Petugas
Petugas skrining
menggunakan APD gown
Petugas menggunakan
sepatu boot
d. Prosedur
Melakukan HH sebelum
dan sesudah
menggunakan APD
b.
No Kewaspadaan Standar Standar Temuan / Masalah (contoh )
b.
Kepatuhan petugas
melaksanakan SOP
pemrosesan alat.
Peralatan yang
Peralatan yang bersih/steril
bersih/steril disimpan
d. Prosedur disimpan dalam di ruang
dalam keadaan bersih,
masing-masing.
kering, dan tertutup.
Sterilisator digunakan
Sterilisator yang digunakan
sesuai jenis alat (uap,
adalah panas, kering.
panas, kering, dll).
5. Penatalaksanaan Linen
Tersedia ruang/instalasi
laundry.
Tersedia bahan
pencucian/
Tidak tersedia
b. Sarana / Fasilitas pembersihan linen.
penatalaksanaan linen di klinik.
Tersedia trolley
pengangkutan linen kotor.
Tersedia lemari
penyimpanan linen bersih.
Melakukan pencucian
d. Prosedur linen kotor berdasarkan
jenis linen.
Tidak terdapat
penatalaksanaan linen di klinik.
Melakukan HH sebelum
dan setelah bekerja.
No Kewaspadaan Standar Standar Temuan / Masalah (contoh )
a. Kebijakan / SOP
Tersedia sarana
Tersedia sarana kebersihan
kebersihan ruangan,
ruangan, cairan pembersih
cairan pembersih dan
dan desinfektan.
desinfektan.
Prosedur penanganan
sampah oleh petugas
kebersihan tepat sesuai
prosedur.
Tidak terdapat petugas khusus
kebersihan.
Petugas kebersihan
menggunakan
menggunakan APD secara
tepat dalam bekerja.
d.
Petugas kebersihan
melakukan HH sebelum
dan sesudah bekerja.
d.
Sampah infeksius
Sampah infeksius tidak
disimpan di TPS lalu
disimpan di TPS.
dibakar di incinerator.
Tersedia kebijakan
penempatan pasien Belum ada kebijakan
dan petugas untuk penempatan pasien dan
a. Kebijakan / SOP
mencegah petugas untuk mencegah
penyebaran penyebaran transmisi.
transmisi.
Tersedia penanda
Terdapat penanda jarak
jarak antar pasien
antar pasien di kursi tunggu.
minimal 1,5 meter.
Pengaturan jam
layanan untuk pasien Tidak terdapat pengaturan
yang risiko tinggi jam layanan.
(balita, lansia).
Kondisi ruangan
Kondisi ruangan tekanan
dengan tekanan
negatif.
negatif.
Petugas mengetahui
penempatan pasien Petugas belum mengetahui
c. SDM / Petugas sesuai transmisi penempatan pasien sesuai
(infeksius dan non transmisi.
infeksius).
No Kewaspadaan Transmisi Standar CONTOH Temuan/ Masalah
1. Penempatan pasien dan petugas
Petugas
d. Prosedur menempatkan pasien
sesuai transmisi.
2. Etika Batuk
CONTOH Rekomendasi