FORM AUDIT KLINIS

PUSKESMAS...............KABUPATEN.............

TANGGAL.................

UNIT :.................................

NO URAIAN KEGIATAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

YA/DILAKUK TIDAK/TIDAK
AN DILAKUKAN

1 PROSES
a Senyum, sapa, salam

b Anamnesa penyakit pasien

c Pemeriksaan fisik pasien head to toe

d Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

e Penulisan rekam medik bisa dibaca sejawat

lain
f Penulisan resep sesuai SOP

g Pemberian informasi kepada pasien

2 OUT COME
Kepuasan pasien terhadap pelayanan

3 DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( HIPERTENSI)

 a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat

lain

c Pemberian therapi dan tindakan sesuai

dengan SOP
DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG ( GASTRITIS)
a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat

lain
c Pemberian therapi dan tindakan sesuai
dengan SOP
DOKUMEN REKAM MEDIK TENTANG (ISPA)
a Penulisan rekam medik lengkap sesuai SOP

b Penulisan rekam medik dapat dibaca sejawat

lain
c Pemberian therapi dan tindakan sesuai
dengan SOP

AUDITEE
AUDITOR
 PERENCANAAN AUDIT KLINIS
PUSKESMAS SUGIHWARAS KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2016

Halaman :
Pelaksana Sarana Checklist
Rencana Waktu Keterangan
No. AUDITEE Audit Audit
dilakukan Audit
(Auditor) Ada Tidak
1 Dr.nenny 27-09-2016 Dr. rizka ADA
2 Dr.rizka 28-09-2016 Dr. nenny ADA
3 Drg.nike 27-09-2016 Dr.rizka ADA

, 20.
Tim Audit medis
Ketua

------------------------------------------