HASIL AUDIT KLINIS NOVEMBER 20xx
NO INDIKATOR FAKTA TEMUAN AUDIT
1. Kepatuhan dalam penulisan identitas Penulisan identitas dalam 1. Masih ada identitas yang
dalam rekam medis rekam medis tidak lengkap dalam rekam
medis
2. Kelengkapan identitas yang
banyak tidak ditulis yaitu
tanggal lahir (88%), jenis
kelamin (96%), pekerjaan
(90%), agama (86%), KK
(94%), alamat (100%),
nomor telepon (78%)
2. Kepatuhan menulis SOAP dalam Penulisan SOAP dalam 1. Masih ada yang belum
rekam medis rekam medis menulis SOAP secara
lengkap dalam rekam medis
2. Kelengkapan SOAP yang
banyak tidak dilengkapi yaitu
S/anamnesis (100%),
O/pemeriksaan (100%),
A/diagnosis (96%), kode icd
x (96%), P/tindakan atau
pengobatan (100%)
3. Masih banyak rujukan yang
tidak mencantumkan SOAP
3. Kepatuhan memberikan paraf Pemberian paraf pada rekam 1. Masih banyak petugas
petugas pemberi pelayanan dalam medis pemberi layanan yang tidak
rekam medis membubuhkan paraf dalam
RENCANA TINDAK
LANJUT
1. Sosialisasi hasil audit
klinis
2. Mengingatkan kembali
pada petugas rekam
medis dan unit layanan
untuk melengkapi
identitas dalam rekam
medis
1. Sosialisasi hasil audit
klinis
2. Mengingatkan kembali
pada dokter, dokter gigi,
perawat, perawat gigi,
bidan untuk melengkapi
SOAP dalam rekam
medis
3. Mengingatkan pada
dokter untuk melengkapi
SOAP dan menulis
resume klinis pada saat
merujuk pelanggan
1. Sosialisasi hasil audit
klinis
2. Mengingatkan kembali

4. Kesesuaian pengobatan dengan SOP
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS xxx
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
NIP. 222222222222222222222
rekam medis pada dokter, dokter gigi,
2. Kepatuhan petugas pemberi perawat, perawat gigi,
layanan dalam membubuhkan bidan untuk
paraf yaitu dokter (100%), membubuhkan paraf
perawat/bidan (92%) dalam rekam medis
Kesesuaian penatalaksanaan Masih ada penatalaksanaan 1. Sosialisasi hasil audit
ISPA non penumonia ISPA non pneumonia yang tidak klinis
dengan SOP sesuai SOP (8%) 2. Mengingatkan kembali
pada dokter, perawat,
bidan untuk memberikan
tata laksana ISPA non
pneumonia sesuai dengan
SOP
Kediri, xx nov 20xx
KETUA TIM AUDIT KLINIS
dr. bbbbbbbbbbbbbbb
NIP. 11111111111111111
 RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT KLINIS
NOVEMBER 20xx
NO HAL YANG DI AUDIT HASIL AUDIT RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK EVALUASI
LANJUT
1. Kepatuhan dalam penulisan 1. Masih banyak identitas Sosialisasi hasil audit klinis Dilakukan Identitas
identitas dalam rekam medis yang tidak lengkap sosialisasi hasil terkadang tidak
dalam rekam medis audit klinis pada lengkap karena
saat rapat pelanggan tidak
praminlok UKP membawa kartu
identitas, serta
tidak memiliki
telepon

2. Kelengkapan identitas Mengingatkan kembali pada Evaluasi dan Sudah ada

yang banyak tidak petugas rekam medis dan unit pemantauan peningkatan
ditulis yaitu tanggal layanan untuk melengkapi selama 1 bulan kelengkapan
lahir (88%), jenis identitas dalam rekam medis identitas dalam
kelamin (96%), rekam medis
pekerjaan (90%), tetapi masih ada
agama (86%), KK yang belum
(94%), alamat (100%), lengkap
nomor telepon (78%)

2. Kepatuhan menulis SOAP 1. Masih banyak yang Sosialisasi hasil audit klinis Dilakukan Petugas
dalam rekam medis belum menulis SOAP sosialisasi hasil pemberi
 secara lengkap dalam audit klinis pada layanan belum
rekam medis saat rapat terbiasa menulis
praminlok UKP SOAP dalam
rekam medis

2. Kelengkapan SOAP Mengingatkan kembali pada Evaluasi dan Sudah ada

yang banyak tidak dokter, dokter gigi, perawat, pemantauan peningkatan
dilengkapi yaitu perawat gigi, bidan untuk selama 1 bulan kelengkapan
S/anamnesis (100%), melengkapi SOAP dalam rekam penulisan
O/pemeriksaan (100%), medis SOAP dalam
A/diagnosis (96%), rekam medis
kode icd x (96%), tetapi belum
P/tindakan atau lengkap
pengobatan (100%)

3. Masih banyak rujukan Mengingatkan pada dokter untuk Evaluasi dan Sudah ada
yang tidak melengkapi SOAP dan menulis pemantauan peningkatan
mencantumkan SOAP resume klinis pada saat merujuk selama 1 bulan penulisan
pelanggan SOAP untuk
pelanggan
rujukan tetapi
masih belum
lengkap, untuk
penulisan
resume klinis,
sudah ada
sebagian
rujukan yang
mencantumkan
resume klinis
3. Kepatuhan memberikan paraf 1. Masih banyak petugas Sosialisasi hasil audit klinis Dilakukan Petugas
petugas pemberi pelayanan pemberi layanan yang sosialisasi hasil pemberi
dalam rekam medis tidak membubuhkan audit klinis pada layanan belum
paraf dalam rekam saat rapat terbiasa
medis praminlok UKP membubuhkan
paraf dalam
rekam medis

2. Kepatuhan petugas Mengingatkan kembali pada Evaluasi dan Sudah ada

pemberi layanan dalam dokter, dokter gigi, perawat, pemantauan peningkatan
membubuhkan paraf perawat gigi, bidan untuk selama 1 bulan pemberian paraf
yaitu dokter (100%), membubuhkan paraf dalam rekam pemberi
perawat/bidan (92%) medis layanan
meskipun masih
ada beberapa
petugas
pemberi
layanan yang
belum
membubuhkan
paraf dalam
rekam medis

4. Kesesuaian pengobatan Masih ada 1. Sosialisasi hasil audit klinis Dilakukan Petugas
dengan SOP penatalaksanaan ISPA non sosialisasi hasil terkadang
pneumonia yang tidak audit klinis pada masih lupa
sesuai SOP (8%) saat rapat terhadap SOP
praminlok UKP penatalaksanaan
ISPA non
penumonia
 2. Mengingatkan kembali pada Evaluasi dan Sudah ada
dokter, perawat, bidan untuk pemantauan peningkatan
memberikan tata laksana ISPA selama 1 bulan kepatuhan
non pneumonia sesuai dengan petugas dalam
SOP penatalaksanaan
ISPA non
pneumonia

Mengetahui, Kediri, xx nov 20xx

KEPALA UPTD PUSKESMAS xxx KETUA TIM AUDIT KLINIS

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb dr. bbbbbbbbbbbbbbb

NIP. 222222222222222222222 NIP. 11111111111111111