LAPORAN AUDIT KLINIS

.......
PUSKESMAS/KLINIK/ RUMAH SAKIT ..............

A. TOPIK AUDIT KLINIS/ Diagnosis Kasus :

B. TUJUAN :
C. STANDAR YANG DIGUNAKAN :
D. SASARAN AUDIT :
E. WAKTU PELAKSANAAN :
F. AUDITOR :
G. METODE PENGUMPULAN DATA :
H. HASIL AUDIT
1. Jumlah Rekam Medik yang diperiksa : .................

Kriteria RM 1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5 RM 6 RM 7 RM 8 Total
persentase
SDM yang memeriksa
Alat dan Bahan
Penegakan diagnosis
1
2
Terapi/rencana
perawatan
1
2
Edukasi pasien
Form lain yang
diperlukan ( Informed
consent, form edukasi
dll)

2. Hasil Ringkasan Audit

UNSUR YANG DIPERIKSA HASIL TEMUAN

3. Masalah dan Rekomendasi

MASALAH REKOMENDASI

Laporan Audit Klinis Page 1

 4. SARAN –SARAN dan Penutup
a....................
b..................
c..................

Audit Klinis telah dilaksanakan dengan mengusung spirit ‘JUST CULTURE’ yaitu NO NAMING, NO
SHAMING dan NO BLAMING, semangat yang dibangun adalah bersama-sama membuat perbaikan
dan mencegah kekeliruan leyanan klinis.

Demikian laporan audit klinis disampaikan, untuk menjadi bahan pertimbangan, evaluasi perbaikan
dan penentuan kebiajakn bagi pimpinan FKTP.

Penanggung Jawab UKP KETUA Auditor Klinis,

................................ ......................................

Laporan Audit Klinis Page 2