PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
Informed Consent
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN PEMBERIAN OKSIGEN
DATA PASIEN :
No. RM : Pemberi Informasi :
Nama : Penerima Informasi :
Umur / Jenis Kelamin : Diberikan pada waktu :
Alamat : Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1. Pengertian memasukkan zat asam ( oksigen ) ke dalam paru paru
melalui saluran pernafasan menggunakan alat khusus
2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam melakukan pemberian
oksigen kepada pasien.
3. Komplikasi 1) Hipoventilasi
2) Keracunan Oksigen
4. Alat dan bahan 1) Kanule oksigen (Nasal kanule, Nasal khateter,
Sungkup O2)
2) Tabung oksigen yang berisi O2
3) Houmedifire (tabung pelembab)
4) Air steril ( aqua bidest )
5) Plester putih

5. Tata cara 1) Petugas melakukan salam terapeutik, petugas

memberitahukan kepada pasien atau keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan
2) Petugas memastikan tabung terisi O2
3) Petugas memastikan volume air steril (aqua bidest)
dalam tabung pelembab sesuai dengan ketentuan
4) Petugas mencuci tangan
5) Petugas menghubungkan selang kanule ke tabung
pelembab/humidifier.
6) Petugas memeriksa apakah oksigen keluar dari
kanule
7) Petugas memasang nasal kanule pada hidung
pasien
8) Petugas menetapkan kadar oksigen sesuai dengan
instruksi dokter
9) Petuas memfiksasi kanule dengan plester
10) Petugas mengobservasi kondisi pasien secara
teratur sesuai indikasi
11) Petugas mencuci tangan
12) Setelah selesai pemakaian, tutup pengukur
manometer kemudian cabut nasal kanule dari
hidung penderita
13) Letakkan slang pada tempatnya
14) Dokumentasikan hasil tindakan yang telah
dilakukan dan respon pasien

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Tanda tangan

menerangkan hal-hal diatas secara benar dan memberikan kesempatan bertannya dan /
atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda disebelah kanannya dan
telah diberi kesempatan untuk bertannya dan / atau berdiskusi dan telah memahaminya
Dengan ini saya / keluarga pasien menyetujui SETUJU / MENOLAK *
tindakan Pemberian Oksigen yang akan dilakukan. Saya memahami perlunya dan pentingnya tindakan
tersebut sebagaimana dijelaskan pada table diatas, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

*Coret yang tidak perlu

Yang menyatakan Saksi