PEMERINTAH KOTA BONTANG

PUSKESMAS BONTANG UTARA II

Jl. Arif Rahman Hakim No. 40 RT. 40 Kel. Belimbing, Telp/Fax (0548) 41600
BONTANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muhammad Yuniar, S.Kom

Jabatan : Pengadministrasi Umum Puskesmas Bontang Utara 2
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim RT.40 No.40 Kel. Belimbing

Dengan ini menerima kupon BBM dari

2. Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim RT.42 Kel. Belimbing

Dengan jumlah sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Kondisi*

1. Kupon BBM
- Pertalite 10 liter 63 lembar
- Pertalite 3 liter 72 lembar Lengkap, sesuai

- Dexlite 10 liter 18 lembar

* Coret yang tidak perlu (diisi Baik/Tidak Baik, Lengkap/Tidak Lengkap, Sesuai/Tidak Sesuai

Demikian berita acara serah terima barang/jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bontang, 02 Agustus 2021

YANG MENYERAHKAN : YANG MENERIMA :

,
S.KM
NIP. 19770611 200012 2 002

Mengetahui/menyetujui
Kepala Puskesmas Bontang Utara II

Zulfadliansyah Nur, S.KM

NIP. 19810303 200502 1 003