SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Ahmad Yani
Telp : (0561) 736541 (5 saluran), Fax : 730062
PONTIANAK
Kode Pos 78124
Kepada
BENDAHARA
PEJABAT PEJABAT KUASA BENDAHARA BENDAHARA BENDAHARA
DINAS /BADAN /INSTANSI/ PENGELUARAN
PENGGUNA PENGGUNA PENGELUARAN/ PENERIMAAN/ PENERIMAAN PEMBANTU/
No BIRO/UPT PEMBANTU/
ANGGARAN/ ANGGARAN/ Nomor Rekening Nomor Rekening Nomor Rekening
PROVINSI KABAR Nomor Rekening
BARANG BARANG dan Nama Bank dan Nama Bank dan Nama Bank
dan Nama Bank
1 2 3 4 5 6 7 8
(Nama Jelas)
NIP ..
Keterangan :
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Dinas/Badan/UPT/Instansi/Biro Provinsi Kalbar
Kolom 3 : Diisi Nama, NIP, Pangkat, Jabatan, Kepala Dinas/Badan/Instansi SKPD Provinsi Kalbar selaku Pejabat Pengguna Anggaran/Barang
Kolom 4 : Diisi Nama, NIP, Pangkat, Jabatan Kepala Biro, UPT selaku Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Barang
Kolom 5, 6, 7, 8 : Diisi Nama, NIP, Pangkat/Golongan (Ruang), Nomor Rekening Bank yang dipergunakan dan Nama Bank
Khusus Kolom 6 : Untuk Biro, UPT
Khusus Kolom 7 : Untuk Dinas/Badan/Instansi SKPD yang bertanggungjawab atas Pendapatan Asli Daerah
Khusus Kolom 8 : Untuk Biro, UPT SKPD yang bertanggung jawab atas Pendapatan Asli Daerah