________________ FORMULIR

PENDAFTARAN/PERUBAHAN BANK DETAIL PEGAWAI

ADS-4
DATA PEGAWAI
Nama/NIP
Jabatan
Unit
DATA BANK LAMA
Nama
Nomor Rekening
Nama Bank
Unit Bank
DATA BANK BARU
Nama
Nomor Rekening
Nama Bank
Unit Bank
DOKUMEN PENDUKUNG

Copy Buku Rekening

Surat Pernyataan Suami Istri bermaterai Rp. 10.000,-,

“bahwa tidak memiliki hutang/ masalah pinjaman
lainnya terhadap Bank Payroll Yang
Lama/Sebelumnya”

Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran/Perubahan Bank Detail ini saya menyatakan bahwa :
1. Data dan dokumen yang saya berikan pada dan terkait formulir ini adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen
terkini,
2. Apabila dikemudian hari ternyata data dan dokumen tersebut tidak benar maka saya bertanggung jawab penuh secara Hukum
dan ketentuan yang berlaku.

Tempat
Mengetahui, Tanggal
MANAGER BAGIAN UMUM/SUB UNIT PELAKSANA Pemohon,

(…………………………………………………) (………………………………………………...........)

Catatan : Tindak Lanjut: