PERNYATAAN NASABAH

CUSTOMER DECLARATION

Dengan menandatangani surat pernyataan ini sebagai nasabah.

By signing this declaration, as a

MANDIRI Treasures MANDIRI Treasures Private Client (TPC)

saya menyatakan bahwa saya telah sepenuhnya memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan
yang berlaku bagi nasabah Layanan Nasabah Prima ("LNP") yang ditentukan oleh PT Bank
Mandiri(Persero)Tbk,("Bank"), termasuk namun tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut:
I hereby declare that I have fully understand and agreed to the terms of Layanan Nasabah Prima ("LNP")
stipulated by PT Bank Mandiri(Persero)Tbk,("Bank"), including but not limited to the following:

1. Seluruh fasilitas yang berhak saya peroleh terkait dengan LNP adalah seperti yang telah dijelaskan
oleh perwakilan Bank dan tercantum dalam Welcome Pack yang akan saya terima sesudah proses
pembukaan rekening selesai, termasuk diantaranya adalah layanan personal dan eksklusif
Treasures Relationship Manager (TRM) / TPC Relationship Manager (TPCRM).
All of the facilities that I am entitled to in relation to LNP are as explained by the Bank’s representative and as
stated in the Welcome Pack that I will receive after the account opening process has finished, including
among others a personal and exclusive services from Treasures Relationship Manager (TRM) / TPC
Relationship Manager (TPCRM).

2. Saya berkewajiban untuk menjaga Total Saldo Rata-Rata Gabungan setiap bulan yaitu sebesar
tidak kurang dari
• Rp500.000.000,- (lima ratus juta Rupiah) atau jumlah ekuivalen dalam mata uang asing (total
gabungan saldo rata – rata per bulan) untuk nasabah MANDIRI Treasures, atau
• Rp100.000.000.000,- (seratus miliar Rupiah) atau jumlah ekuivalen dalam mata uang asing
(total gabungan saldo rata – rata per bulan) untuk nasabah TPC di seluruh rekening saya di
Bank atau jumlah lain yang ditentukan dari waktu ke waktu dan diberitahukan oleh Bank kepada
saya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
I am obliged to maintain a monthly Average Total Relationship Balance in the amount of not less than
• IDR 500,000,000 (five hundred million Rupiahs) or its equivalent in foreign currencies (total combined
average balance per month) for MANDIRI Treasures customer, or
• IDR 10,000,000,000 (one hundred billion Rupiahs) or its equivalent in foreign currencies (total combined
average balance per month) for TPC customer
in all of my accounts in the Bank or any other amount determined and informed by the Bank to me from time
to time in accordance to the prevailing laws.

3. Saya memahami adanya biaya-biaya yang mungkin dapat dikenakan kepada saya terkait dengan
layanan LNP seperti yang telah dijelaskan oleh perwakilan Bank dan sebagaimana tercantum
dalam panduan tarif dan biaya yang akan diperoleh di dalam Welcome Pack atau dapat diakses
melalui situs Bank yaitu www.bankmandiri.co.id.
I understand that there are fees that may be charged to me in relation to LNP as explained by the Bank’s
representative and as stated in the tariff and charges guideline available in the Welcome Pack or can be
accessed through the Bank’s website www.bankmandiri.co.id.

Surat Pernyataan Nasabah ini dibuat dalam versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, di mana versi
Bahasa Inggris dibuat untuk tujuan referensi saja. Oleh karena itu, bila terdapat ketidaksesuaian antara
versi Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris dari Surat Pernyataan Nasabah ini, maka yang
berlaku adalah versi Bahasa Indonesia.

Page 1 of 4
Segment-May 2021
This Customer Declaration is made in Indonesian and English versions, whereby the English version is provided
herein only for reference purpose only. Therefore, should there be any inconsistency between the English version
and the Indonesian version of this Customer Declaration, the Indonesian version shall prevail.

Surat Pernyataan Nasabah ini diatur menurut hukum Negara Republik Indonesia. Setiap perselisihan
yang timbul dari atau sehubungan dengan Surat Pernyataan Nasabah dan tidak dapat diselesaikan
secara damai, akan diajukan kepada yurisdiksi non-eksklusif Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. This
Customer Declaration is governed by the laws of the Republic of Indonesia. Any dispute arising out of or in
connection with this Customer Declaration which cannot be settled amicably, shall be referred to the non-exclusive
jurisdiction of South Jakarta District Court.

Surat Pernyataan Nasabah ini dibuat sebagai salah satu persyaratan permohonan atas Layanan
Nasabah Prima.
This Customer Declaration is made as one of the requirements for the application of Layanan Nasabah Prima.

Nama/Name Tanggal / Date

Page 2 of 4
Segment-May 2021
Apakah Anda bersedia menerima segala bentuk informasi produk dan/atau layanan yang dikeluarkan
oleh Bank melalui sarana korespondensi/komunikasi pribadi seperti surat, telepon, pesan singkat,
surat elektronik, ataupun media lainnya?
Are you willing to accept any form of offers and product information and / or services issued by the
Bank through private correspondence/communication media such as mail, telephone, text message,
e-mail or any other private media?

Setuju / Agree Tidak setuju / Not Agree

Nama/Name Tanggal / Date

For Bank’s Use Only (Khusus Bank)

Customer Verification by (Verifikasi Nasabah oleh) : _____________________________

Signature Verification by (Verifikasi tanda tangan oleh) : _____________________________
New customer (Nasabah Baru)
Existing customer (Nasabah Lama)
Date of segment code changing (Tanggal perubahan segment) : ________________________
CIF No (No. CIF) : _____________________________
Checked by (Diperiksa oleh) : _____________________________

Page 3 of 4
Segment-May 2021
 Page 4 of 4
Segment-May 2021