ATRIBUSI BIAYA-BIAYA:

√ Berikut merupakan upaya dan dukungan bersama untuk menegakkan komitmen Anti Pencucian Uang
dan Pencegahan Pendanaan Terorisme (APU & PPT) sejalan dengan POJK No.12/POJK.01/2017 tentang
“Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa
Keuangan”; dan POJK No.23/POJK.01/2019 tentang “Perubahan Atas Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
No.12/POJK.01/2017 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan
Terorisme di Sektor Jasa Keuangan”; beserta ketentuan perubahannya. Oleh karena itu, mohon agar
dapat memenuhi pertanyaan-pertanyaan berikut:

√ √ √ √
√
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
 SURAT PERNYATAAN BERHUTANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No KTP :

adalah calon nasabah/nasabah Pembiayaan Mitraguna Berkah di BSI. Sehubungan dengan pengajuan
pembiayaan saya di Bank Syariah Indonesia, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya memiliki fasilitas kredit/pembiayaan di Bank/Lembaga Keuangan/ koperasi/dll* (coret yang tidak
sesuai) dengan rincian sbb:

Barang/Jasa
Bank/Lembaga O/S
No Keuangan Asal
yang di-take
Pembiayaan
Penalti Keterangan
over
1
2

TOTAL

2. Dokumen copy SK No. .............................. yang saya lampirkan adalah copy sesuai asli dan dokumen
asli saat ini dalam penguasaan Bank/Lembaga Keuangan/ koperasi ......................

Demikian Surat Pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Membuat Pernyataan
 SURAT PERNYATAAN PINDAH PAYROLL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Instansi :
Jabatan :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk memindahkan Payroll saya (Gaji
pokok,Uang Makan, dan Tunjangan Kinerja ) dari bank sebelumnya ke Bank Syariah
Indonesia dengan informasi sebagai berikut:

Nomor rekening BSI :

Nama tertera di Buku Tabungan :
Tanggal Efektif :

Dengan ini saya juga menyatakan selama masih ada fasilitas pembiayaan di Bank Syariah
Indonesia,maka saya tidak akan memindahkan penyaluran payroll ke bank lain.

Demikian surat permohonan ini saya buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Jakarta,

Yang Menyatakan, Mengetahui,