SURAT AKUAN

Saya ………………………………………………………………... No. Kad pengenalan ………………..………

merujuk kepada pembiayaan yang diberikan Bank Islam Malaysia Berhad (‘Bank Islam’) kepada
saya dan dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

1. Saya masih berhutang dengan Bank Islam sejumlah RM………………………… (Nombor

akaun pembiayaan:………………………………..…….) setakat tarikh…………….……… dimana
akaun tersebut telah tertunggak akibat kegagalan saya membayar mengikut jadual yang
telah ditetapkan.

2. Saya dengan ini memohon kepada Bank Islam agar pembiayaan tersebut *dijadualkan
semula/distruktur semula) dengan cadangan pembayaran seperti di Lampiran 1.

3. Saya dengan ini juga mengesahkan bahawa saya kini *bekerja sendiri/berniaga/menerima
upah / lain-lain perkerjaan
sebagai_________________________________________ (sila nyatakan) dengan
*pendapatan/purata pendapatan sebanyak RM____________________sebulan. Saya telah
bekerja dalam lapangan ini selama __________________*tahun/bulan.
(*SIla potong mana yang tidak berkenaan).
4. Saya mengaku bahawa pada tarikh deklarasi ini ditandatangani, saya bukanlah seorang
bankrap.
5. Saya juga sedar bahawa adalah suatu kesalahan jenayah untuk menyakinkan pihak Bank
untuk bersetuju dengan cadangan saya berasaskan deklarasi palsu/ tidak tepat, dimana
jika disabit kesalahan saya boleh dipenjarakan sehingga 3 tahun dan denda dibawah
‘Penal Code’.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960

Diperbuat dan sebenar-benarnya )

diakui oleh yang tersebut namanya diatas iaitu )

__________________________________________ (………………………………………………………)
Di ) Tandatangan
Di Negeri )
Pada ……………. Haribulan )
………………………… )
Tahun …………………………

Dihadapan Saya,

(Tandatangan Yang dipertua, Mahkamah

Tengah, Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah)