Borang Am 80

PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

BAHAGIAN PERUMAHAN
BORANG AKUAN

Saya …………………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan ………………………………………………………………………………….
Yang beralamat di ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa :-
1. Saya adalah warganegara Malaysia,:
2. Saya telah menetap di Negeri Johor selama ………. tahun,:
3. Status perkahwinan saya adalah bujang/berkahwin/duda/janda,:
4. Pendapatan bulanan saya dan suami / isteri adalah sebanyak RM ……….. sebulan.
5. Saya dan suami / isteri tidak memiliki / memiliki rumah atau tanah untuk tapak
rumah kediaman di Malaysia,:
6. Saya faham bahawa jika apa-apa maklumat yang diberikan tidak tepat atau palsu,
pihak Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor Bahagian Perumahan berhak
membatal/menolak permohonan ini:
Dan saya membuat akuan ini dengan sepenuh kepercayaan bahawa akuan ini benar serta
menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

Oleh yang tersebut namanya diatas iaitu:-
………………………………………………
Di ..…………………………………………. ………………………………
Di Negeri ………………………………….. Tandatangan pemohon
Pada ……. Haribulan …… 20 …………..

Di Hadapan saya,

………………………………………………………
(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen/Majistret/
Pesuruhjaya Sumpah/Notari Awam)

*TEMPOH SAH LAKU COP PESURUHJAYA SUMPAH ADALAH TIGA (3) BULAN DARI TARIKH DITANDATANGANI