SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, hari ..……………., tanggal ……………., tahun …………., Saya yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
No Mobil : ...........................................................................................
Jenis Mobil : Mercedes Benz
Nomor HP & Email : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan ingin bergabung menjadi anggota Mercedes Benz Club Padang (MBCP)

Untuk itu, melalui Surat Pernyataan ini, saya bersedia untuk;

1. Mematuhi segala ketentuan sebagai anggota MBCP yang telah diatur dalam Anggaran Dasar (AD)
dan Anggran Rumah Tangga (ART) Mercedes Benz Indonesia.
2. Mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Pengurus Mercedes Benz Club Padang (MBCP),
maupun Pengurus Pusat Mercedes Benz Indonesia (MBINA).
3. Berpartisipasi secara aktif didalam kegiatan yang mendukung pengembangan Komunitas Mercedes
Benz Club Padang maupun Pusat.
4. Bersedia menerima sanksi baik dari pengurus Mercedes Benz Club Padang maupun Pengurus Pusat
apabila melanggar AD/ART maupun peraturan lainnya.
5. Menyerahkan Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), Foto Copy STNK Kendaraan dan (minimal SIM
A yang masih aktif)

Adapun kendaraan dengan Nomor Polisi diatas adalah Benar Milik Saya/Di Kuasakan Kepada Saya*

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya, sebagai dokumen pendukung
dalam pendaftaran Anggota Mercedes Benz Club Padang

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya diatas tidak benar, maka saya bersedia untuk
dikeluarkan dari anggota MBCP.

Yang membuat pernyataan

_________________________