Signature DeclaraƟon Form /

Borang Pengesahan Tandatangan

Proposal or Cer ficate number :
Nombor Cadangan atau Sijil

Name of Person Covered, Par cipant or Proposer :

Nama Orang yang Dilindungi, Peserta atau Pencadang

SecƟon A / Seksyen A : Statement of Signature DeclaraƟon / Pernyataan Pengesahan Tandatangan

I hereby declare that the signature in the :
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di dalam:

Name of Form(s) / Nama (-nama) Borang:

a) _________________________________________________________________ dated / bertarikh ____________________ and / dan

b) _________________________________________________________________ dated / bertarikh ____________________________

is my signature. / adalah tandatangan saya.

SecƟon B / Seksyen B : Statement of Signature Change / Pernyataan Perubahan Tandatangan

I hereby declare that I have changed my signature. A sample of my new signature is contained in the box below. My previous signature
in Pruden al BSN Takaful Bhd's record would now be treated as withdrawn. / Saya mengesahkan bahawa saya telah menukar
tandatangan seperƟ berikut. Rekod tandatangan saya dengan PrudenƟal BSN Takaful Bhd sebelum ini Ɵdak akan lagi digunapakai.

Name / Nama:
NRIC Num. / No. KP:
Tel. Num. / No. Tel:
Address / Alamat:

I hereby declare that I have sighted the original NRIC / birth cer ficate / passport, and verified the iden ty of the above men oned
person. I hereby confirm the above signature was made in my presence and to the best of my knowledge it is the signature of the above
men oned person. / Saya dengan sendirinya telah melihat salinan asal kad pengenalan / sijil surat beranak / pasport, dan mengesahkan
bahawa salinan tersebut adalah kepunyaan penama yang dinyatakan di atas. Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas
dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan penama yang dinyatakan di atas.

Important Note / Nota PenƟng

The witness must be an authorised Quality Agent, Quality Leader, Branch Staff of Pruden al BSN Takaful Bhd or Pruden al Assurance
Malaysia Berhad, Commissioner for Oath or Notary Public. / Saksi mesƟlah seorang Ejen BerkualiƟ, Pemimpin Agensi, Pekerja Cawangan
PrudenƟal BSN Takaful Bhd atau PrudenƟal Assurance Malaysia Berhad, Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam.

Signature of Witness / Tandatangan Saksi: Name / Nama:

Agent’s Code / Kod Ejen:
NRIC Num. / No. KP:
Tel Num. / No. Tel:
Address / Alamat:

Date / Tarikh:

PDPA NoƟce / NoƟs Privasi

This form shall be read together with our Privacy Policy on our website, www.prubsn.com.my and our Privacy No ce in our Proposal
Form. If you have any ques ons about our Privacy Policy / No ce, please contact:-
Customer Service Officer, E-mail: customer@prubsn.com.my | Telephone: 03 2053 7188
Borang ini hendaklah dibaca bersama Polisi Privasi di laman web kami, www.prubsn.com.my dan NoƟs Privasi kami di dalam Borang
Cadangan. Jika anda mempunyai sebarang soalan mengenai noƟs ini, sila hubungi:-
Pegawai Khidmat Pelanggan, E-mel: customer@prubsn.com.my | Telefon: 03 2053 7188

Signature Declara on Version/Versi 3.0 July 2019

Prudential BSN Takaful Berhad (740651-H)

Level 13, Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 03 2053 7188 E-mail: customer@prubsn.com.my
Website: www.prubsn.com.my