PANDUAN MENGISI BORANG PERJANJIAN

BAGI PELATIH PROGRAM SIJIL

Sila baca dengan teliti kandungan panduan ini sebelum mengisi borang perjanjian

Bagi Skim Perkhidmatan berikut:

Pembantu Pembedahan Pergigian

Pembantu Kesihatan Awam

BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
 2

PANDUAN MENGISI/MENYEMPURNAKAN BORANG PERJANJIAN

1. AM
(a) Anda dan penjamin-penjamin anda hendaklah membaca dengan teliti dan memahami
kandungan Borang Perjanjian (BP) sebelum melengkapkan dan menandatanganinya.

(b) Sila teliti contoh salinan BP dan ikut arahan-arahan untuk mengisi seperti yang tercatat di
dalam ruangan tertentu untuk tindakan anda. Salinan contoh BP tersebut seperti Lampiran
A.

(c) Anda dikehendaki melengkapkan dengan betul Lima (5) Salinan BP dan Dua (2) Salinan
Borang Perakuan Penjamin: -

i. BP hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas bersaiz A4 yang berwarna

putih sahaja.

ii. Setiap Salinan BP hendaklah dilengkapkan dengan menggunakan dakwat hitam

cair basah sahaja atau ditaip. Salinan yang menggunakan karbon tidak diterima.

iii. Sekiranya berlaku kesilapan semasa mengisi BP hendaklah dipotong kesilapan

tersebut dengan satu (1) garisan sahaja dan buat pembetulannya di ruang yang
terdekat dengan kesilapan berkenaan. Setelah itu anda dan penjamin-penjamin
anda hendaklah menandatangani di ruang kosong sebelah kiri BP sebagai contoh
(sila rujuk salinan contoh BP). Anda tidak perlu menandatangani di tepi tiap-tiap
kesalahan yang lain. Adalah diingatkan bahawa anda TIDAK DIBENARKAN
menggunakan GETAH PEMADAM atau CECAIR PEMADAM (LIQUID
PAPER) bagi membatalkan satu kesilapan dalam BP tersebut.

iv. Nama, nombor kad pengenalan dan alamat bagi semua pihak yang terlibat dengan
perjanjian ini hendaklah dilengkapkan dengan betul seperti yang tercatat pada kad
pengenalan.

v. Nama-nama dan alamat Penjamin di dalam BP dan Borang Perakuan Penjamin

hendaklah sama (Alamat Kediaman).

vi. Singkatan bagi perkataan yang telah diterima umum boleh digunakan untuk menulis
alamat bagi pihak yang berkenaan.

2. PENJAMIN

(a) Anda hendaklah mendapatkan dua (2) orang penjamin. Seorang sebagai PENJAMIN
PERTAMA dan seorang lagi sebagai PENJAMIN KEDUA. Kedua-dua penjamin ini
hendaklah menandatangani dan melengkapkan butiran diri mereka di ruang berkenaan pada
semua BP dan Borang Perakuan Penjamin.

(b) Syarat-syarat untuk menjadi penjamin ialah:

i. Warganegara Malaysia;

ii. Berumur tidak kurang daripada 18 tahun pada tarikh menandatangani BP tersebut;

iii. Berpendapatan tidak kurang daripada RM600.00 sebulan bagi setiap penjamin dan
setiap penjamin juga hendaklah mengemukakan penyata gaji bulanan terkini;
 3

iv. Ibu, bapa dan ahli keluarga anda yang memenuhi syarat di atas juga layak
menjadi penjamin anda;

v. Penjamin-penjamin diingatkan bahawa mereka adalah bersama-sama

bertanggungjawab dengan pelatih yang dijamin terhadap apa-apa tuntutan yang
dibuat oleh Kerajaan sekiranya berlaku sebarang pelanggaran syarat Ikatan kontrak
latihan dan biasiswa; dan

vi. Penjamin-penjamin yang telah bersetuju menandatangani perjanjian tidak boleh

menarik diri daripada menjadi penjamin kecuali mereka hilang kelayakan seperti
yang diperuntukkan dalam BP.

3. SAKSI

(a) Anda dan penjamin-penjamin anda hendaklah menandatangani perjanjian berkenaan di

hadapan saksi. Walau bagaimanapun seorang saksi boleh menjadi saksi kepada saksi anda
dan kedua-dua penjamin anda dengan syarat ketiga-tiga tandangan tersebut dilakukan di
hadapan saksi berkenaan.

(b) Saksi kepada anda hendaklah menandatangani BP dan melengkapkan butiran dirinya di
ruangan berkenaan pada borang tersebut.

(c) Cap rasmi jawatan dan jabatan saksi hendaklah diturunkan di bawah tandatangannya.

(d) Syarat-syarat untuk menjadi saksi ialah:

i. Warganegara Malaysia;

ii. Mempunyai taraf atau memegang mana-mana satu jawatan seperti berikut:

- Ahli Dewan Negara

- Ahli Dewan Rakyat
- Ahli Dewan Undangan Negeri
- Jaksa Pendamai
- Penghulu atau Penggawa
- Ketua Kampung/Pengerusi Jawatankuasa Kemajuan Kampung (JKKK)/Tok
Batin(Sabah/Sarawak)

- Pegawai-pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat di dalam Kumpulan

Pengurusan dan Profesional seperti Pegawai Daerah, Penolong Pegawai
Daerah, Guru Besar/Pengetua Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan, Pegawai
Perubatan Kerajaan, Pegawai Tadbir dan Diplomatik, Hakim, Majistret, Yang
Di Pertua Mahkamah dan Pendaftar Mahkamah serta Pegawai Kumpulan
Sokongan Gred 27 ke atas seperti Penolong Pegawai Tadbir, Penolong
Pegawai Pembangunan Masyarakat, Penolong Akauntan, Pembantu Perubatan,
Jururawat Terlatih dan setaraf dengannya.

iii. Kakitangan Swasta adalah tidak layak menjadi saksi.

 4

4. PENGGUNAAN SETEM HASIL LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI (LHDN)

(a) Borang-borang Perjanjian hendaklah dimatikan dengan SETEM HASIL bagi setiap satu
salinan. Setem mel biasa tidak boleh digunakan bagi tujuan ini.

(b) Terdapat dua (2) kaedah yang boleh digunakan untuk penyeteman borang perjanjian seperti
berikut:

SECARA WALK-IN DI PEJABAT SECARA ATAS TALIAN (ONLINE)

LHDN
Pembelian Setem Hasil di Pejabat Daftar masuk sebagai Pengguna
Pos dengan membawa bersama Baharu di laman sesawang ini
Borang Perjanjian https://stamps.hasil.gov.my/stamps/.

Hadir ke Pejabat LHDN untuk Input dan hantar maklumat Perjanjian

proses Penyeteman Perjanjian dalam talian

Bawa no.deraf / dokumen dan hadir ke

Pejabat LHDN untuk bayaran

Bayaran secara tunai / bank deraf. Sijil setem

akan dijana secara ELEKTRONIK sebagai
BUKTI PENYETEMAN. Sijil ini perlu
dikepilkan bersama Borang Perjanjian bagi
membolehkan ianya dianggap telah
disetemkan dengan sempurna.

(c) Anda perlu memastikan borang perjanjian ini SELESAI dimatikan SETEM HASIL sebelum
melapor diri di ILKKM yang berkaitan.

(d) Anda boleh merujuk kepada Manual Pengguna (Individu) – Permohonan Penyeteman
Dokumen Individu.
 5
Setem Hasil
PERJANJIAN
PERJANJIAN ini dibuat pada ..........................................haribulan .........................................Dua Ribu......................
Nama Pelajar (HURUF BESAR)
.....................................................................(20............) DI ANTARA .....................................................................
Huruf Besar
T/tangan ........................................................................................................... No. KP ............................................................
Pelajar Tulis Alamat “RUMAH”
di sini di alamat .....................................................................................................................................................................
............................................................................................... dilahirkan pada ...........................................................
(kemudian daripada ini disebut PELAJAR) sebagai pihak pertama dengan KERAJAAN MALAYSIA
Nama Penjamin Pertama
(kemudian daripada ini disebut KERAJAAN) sebagai pihak kedua dan ...................................................................
T/tangan Huruf Besar
Penjamin HURUF BESAR
............................................. Tulis Alamat “RUMAH”
No. KP.................................................. di alamat ........................................................
Pertama
di sini Nama Penjamin Kedua
...................................................................................................... dan .......................................................................
HURUF BESAR
............................................. Tulis Alamat “RUMAH”
No. KP.................................................. di alamat ........................................................
T/tangan
Penjamin
Kedua
....................................................................................................................................................................................
di sini
.................................................................................. (kemudian daripada ini disebut PENJAMIN-PENJAMIN) sebagai
pihak ketiga, adalah MENYAKSIKAN seperti berikut:

1. PELAJAR, dengan kelulusan dan persetujuan PENJAMIN-PENJAMIN dengan ini bersetuju

(a) bahawa ia akan memasuki dan dengan sesungguhnya meneruskan kursus latihan dan memasuki semua
ujian atau peperiksaan yang disyaratkan dalam kursusnya di universiti atau kolej atau institusi
sebagaimana yang diluluskan oleh Kerajaan untuk mendapatkan satu Ijazah atau Diploma atau Sijil
yang dikehendaki oleh Kerajaan seperti yang dinyatakan di dalam Surat Tawaran Biasiswa yang
disebutkan di Fasal 9 Perjanjian ini dan bahawa ia akan menyempurnakan kursus latihan yang tersebut
itu dalam masa yang ditetapkan dalam Surat Tawaran Biasiswa atau dalam sesuatu masa yang lebih
lama lagi sebagaimana yang diluluskan oleh Kerajaan;

(b) bahawa ia, semasa dalam tempoh kursus latihannya, akan menurut apa-apa peraturan dan tatatertib
sebagaimana yang berkuatkuasa dari semasa ke semasa dalam universiti, kolej atau institusi tersebut
yang ia dikehendaki menghadirinya atau di lain-lain tempat di bawah arahan universiti, kolej atau
institusi tersebut di mana kursus latihan itu atau mana-mana bahagiannya mungkin dijalankan;

(c) bahawa ia, hendaklah melaporkan dengan segera, iaitu sebaik-baik sahaja keputusan diisytiharkan oleh
universiti, kolej atau institusi kepada Kerajaan atau wakil yang mungkin ditetapkannya akan keputusan
peperiksaan penggal, semester, tahunan atau akhir seperti yang dimasukinya;

(d) bahawa ia, apabila telah menyempurnakan kursus latihan itu dengan jaya, jika dikehendaki oleh
Kerajaan dalam tempoh dua belas bulan kalendar, daripada tarikh ia menyempurnakan kursus
latihannya, atau jikalau ia belajar di seberang laut, mulai dari tarikh ia kembali ke Malaysia selepas
menyempurnakan kursus latihannya menerima jawatan dalam Kerajaan atau Kerajaan Negeri atau
apa-apa jawatan dalam mana-mana badan lain sebagaimana yang diarah atau dipersetujui oleh Kerajaan
dalam apa-apa jawatan yang sesuai dengan kelayakan yang diperolehi oleh PELAJAR dan terus
berkhidmat dalam pekerjaan itu bagi satu tempoh selama tidak kurang daripada......................................
2 (DUA)
...................................................................................................................................................................
tahun mulai dari tarikh perlantikannya.

2. Sebagai balasan bagi hal tersebut di atas Kerajaan dengan ini besetuju:

Bahawa ia akan membayar kepada PELAJAR amaun awad yang dinyatakan dalam Surat Tawaran Biasiswa
kepada Perjanjian ini mengikut apa-apa cara yang difikirkanyya patut, sama ada kepada PELAJAR itu sendiri,
penjaga di sisi undang-undang atau kepada pihak berkuasa universiti, kolej atau institusi atau, jika seberang
laut, melalui wakil Kerajaan seperti yang mungkin ditetapkan olehnya.

Hendaklah Diisi dengan Pen Dakwat Hitam Basah Sahaja

 6

3. (1) Adalah dengan ini dipersetujui dan diakui bahawa jika pada bila-bila masa dalam masa berjalan
kuatkuasanya Perjanjian ini salah seorang atau kedua-dua PENJAMIN itu mati atau tidak lagi bermastautin
dalam Malaysia atau berada di luar Malaysia selama lebih daripada dua belas bulan berturut-turut atau
dihukum menjadi seorang bankrap atau memperolehi suatu perintah pentadbiran pemakan gaji, maka
dalam tiap-tiap hal yang demikian itu, PELAJAR atau seseorang daripada PENJAMIN-PENJAMIN yang masih
ada, hendaklah mendapatkan seorang atau orang-orang mengikut mana yang berkenaan untuk
menggantikan penjamin atau penjamin-penjamin yang pertama tersebut itu; dan tiada seorang boleh
menggantikan seseorang daripada penjamin-penjamin itu melainkan ia disetujuterima oleh Kerajaan dan
ia bersetuju menjadi seorang penjamin mengikut had-had dan syarat-syarat perjanjian ini.

(2) Jika sekiranya tiada seseorang seperti tersebut di atas didapati untuk menggantikan penjamin atau
penjamin-penjamin yang disebutkan dalam perenggan (1) Kerajaan boleh, menurut opsennya, pada bila-
bila masa selepas itu menamatkan Perjanjian ini dan dengan itu PELAJAR, tidaklah lagi mempunyai apa-
apa tuntutan ke atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini dan jika PELAJAR pada tarikh penamatan
tersebut berada di luar Malaysia, Kerajaan hendaklah memberi tambang balik daripada tempat tersebut
ke Malaysia, mengikut jalan darat, laut atau udara dan mengikut kelas berkenaan yang ditentukan oleh
Kerajaan.

4. (1) Adalah selanjutnya dipersetujui dan diakui bahawa semasa dalam masa tempoh kursus latihan,
PELAJAR
(a) tidak boleh melakukan perbuatan salah-laku dalam apa cara jua pun yang pada pendapat Kerajaan
mungkin menjatuhkan nama baiknya atau nama baik Malaysia;

(aa) hendaklah mematuhi segala terma, syarat atau janji yang diperuntukkan di dalam mana-mana
surat tawaran kursus atau latihan yang dikeluarkan oleh Kerajaan melalui mana-mana agensinya
kepada Pelajar termasuklah semua peraturan dan tatatertib yang berkaitan dengannya yang
berkuat kuasa dari masa ke semasa;

(b) tidak boleh menukarkan kursus pengajiannya tanpa kebenaran terlebih dahulu daripada Kerajaan;

(c) hendaklah menunjuk dan mencapai kejayaan yang memuaskan di dalam pengajiannya;

(d) jikalau belum lagi berkahwin pada tarikh Perjanjian ini, tidak boleh berkahwin kecuali terlebih
dahulu mendapat kebenaran daripada Kerajaan;

(e) tidak boleh menerima apa-apa pekerjaan baik yang berpendapatan ataupun tidak, kecuali dengan
terlebih dahulu mendapat persetujuan Kerajaan;

(f) tidak boleh mengambil bahagian dalam apa-apa kegiatan yang difikirkan oleh Kerajaan tidak
selaras dengan kepentingan PELAJAR atau kepentingan Malaysia, dan apabila PELAJAR diberitahu
oleh Kerajaan bahawa apa-apa kegiatan yang ia mengambil bahagian adalah tidak selaras dengan
kepentingannya atau kepentingan Malaysia maka PELAJAR hendaklah berhenti dengan serta-
merta daripada mengambil bahagian selanjutnya;

(g) tidak boleh memegang apa-apa jawatan di dalam apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan
orang tanpa terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis dari Kerajaan dan Kerajaan, mengikut
budibicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu;

(h) tidak boleh menjadi seorang ahli atau mengambil bahagian dalam kegiatan-kegiatan apa-apa
pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang tujuan atau kegiatan-kegiatan itu adalah,pada
pendapat Kerajaan boleh ditafsirkan sebagai bercorak politik tanpa terlebih dahulu mendapat
kelulusan bertulis dari Kerajaan dan Kerajaan, mengikut budibicara mutlaknya, boleh memberi
atau tidak memberi kelulusan itu.

5. (1) Adalah selanjutnya dipersetujui dan diakui bahawa PELAJAR tidak boleh pada bila-bila masa dalam
masa berjalan kuatkuasanya Perjanjian ini, iaitu dalam masa tempoh kursus latihan dan juga kemudian
daripadanya sehingga tamat tempoh pekerjaanya di bawah perenggan (d) Fasal 1 Perjanjian ini
(a) mengambil apa jua bahagian dalam sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana
tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang, iaitu penghasutan atau tunjuk
perasaan yang, pada pendapat Kerajaan, adalah memudaratkan kepentingan Malaysia atau
sesuatu institusi pendidikan;

(b) menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara, atau mengambil apa jua bahagian
dalam menyediakan atau mengedarkan, sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-
 7

mana tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang, iaitu penghasutan atau
tunjuk perasaan yang, pada pendapat Kerajaan, adalah memudaratkan kepentingan Malaysia
atau sesuatu institusi pendidikan;

(c) menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedarkan, atau mengambil bahagian

dengan apa-apa cara dalam menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedarkan apa-
apa dokumen atau lain-lain bahan yang, pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan
kepentingan Malaysia atau sesuatu institusi pendidikan;

(d) membuat apa-apa kenyataan di sesuatu perhimpunan apa-apa kumpulan orang yang di mana-
mana tempat yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Malaysia atau
sesuatu institusi pendidikan.

6. (1) Jika PELAJAR melakukan pelanggaran terhadap mana-mana had dalam Fasal 4 dan 5 Perjanjian ini,
Kerajaan boleh, menurut budibicara mutlaknya, menamatkan Perjanjian ini dan dengan itu, tanpa
menyentuh hak-hak Kerajaan di bawah Perjanjian ini, PELAJAR tidaklah lagi mempunyai apa-apa
tuntutan ke atas apa-apa faedah Perjanjian ini.

(2) Penamatan Perjanjian ini menurut perenggan (1) Fasal ini adalah akhir dan muktamad.

7. Adalah selanjutnya dipersetujui dan diakui bahawa jika PELAJAR

(a) meninggalkan kursus latihannya sebelum sempurnanya kursus itu atau menukarkan kursus
pengajiannya, dalam kedua-dua hal tanpa persetujuan Kerajaan, atau;

(b) menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan mengikut Fasal 3 Perjanjian; atau

(c) dibuang dari universiti, kolej atau institusi oleh pihak berkuasa universiti, kolej atau institusi;
atau;

(d) tanpa terlebih dahulu mendapat persetujuan Kerajaan berhenti daripada atau meninggalkan
perkhidmatan Kerajaan atau Kerajaan Negeri atau apa-apa pekerjaan lain yang telah
diarahkan atau dipersetujui oleh Kerajaan di bawah perenggan (d) Fasal 1 Perjanjian ini
selama dalam masa tempoh yang disebutkan dalam perenggan itu; atau

(e) dibuang kerja daripada perkhidmatan atau pekerjaan tersebut kerana salahlaku, kecuaian atau
tidak mengendahkan kewajipan-kewajipannya dalam masa tempoh yang dinyatakan dalam
perenggan (d) Fasal 1 Perjanjian ini; atau

(f) enggan, atau oleh kerana salahlakunya sendiri menjadikan dirinya tidak sesuai berkhidmat
T/tangan atau terus berkhidmat dengan pekerjaan tersebut selama masa tempoh yang dinyatakan
Pelajar dalam perenggan (d) Fasal 1 Perjanjian ini; atau
di sini
(g) telah melakukan pelanggaran yang menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan oleh Kerajaan di
bawah Fasal 6 Perjanjian ini;

maka dalam mana-mana hal yang demikian itu, PELAJAR dan PENJAMIN-PENJAMIN hendaklah bersama
T/tangan -sama dan masing-masing bertanggungjawab bagi pihak diri mereka, waris-waris, wasi-wasi, penerima-
Penjamin penerima serahak mereka, membayar kepada Kerajaan apabila diminta dalam tempoh enam puluh hari
Pertama wang sebanyak ..........................................................................................................................................
di sini
Ringgit Malaysia Lima Puluh Ribu Sahaja (RM50,000.00)
...................................................................................................................................................................

8. Adalah dengan ini dipersetujui dan diakui bahawa walau apapun yang berlawanan yang terkandung di
atas, Kerajaan boleh dengan memberi satu bulan notis secara bertulis kepada PELAJAR menamatkan
Perjanjian ini pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa sebab dan dengan ini segala faedah bagi dan
tanggungan PELAJAR dan PENJAMIN-PENJAMIN di bawah Perjanjian ini adalah terhenti.

9. Bil. (1) dlm.

Adalah dengan ini diakui dan dipersetujui bahawa Surat Tawaran Biasiswa ..............................................
T/tangan Tulis Nombor Fail Seperti Surat Tawaran Tulis Tarikh Seperti Surat Tawaran hendaklah
......................................................................... bertarikh ...........................................................
Penjamin
Kedua dibaca bersama dan menjadi sebahagian dari Perjanjian ini.
di sini
PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah menurunkan
di sini tandatangan-tandatangan dan meteri-meteri mereka pada haribulan dan tahun yang mula bertulis
di atas.
 8
Tandatangan Pelajar di sini
Ditandatangani .......................................................................................................................................
T/tangan (Pelajar)
Pelajar PELAJAR DAN SAKSI PELAJAR
di sini Nama Pelajar (HURUF BESAR)
oleh ........................................................................................................................ ..... PELAJAR tersebut
(Nama Pelajar)
di hadapan
Nama Saksi (HURUF BESAR)
Nama Saksi (HURUF BESAR) ..................................................................................................................
Alamat Saksi
Alamat ....................................................................................................................................................
Jawatan Saksi
Jawatan .............................................................................
K/P Saksi Tandatangan Saksi Di sini
No. Kad Pengenalan ..................................................... ............................................................
Tandatangan Saksi
Cap Jawatan & Jabatan

Kosongkan
Ditandatangani .............................................................................................................. .........................
(Pegawai Yang Diberi Kuasa)

oleh ..................................................................................................................... bagi pihak KERAJAAN

PIHAK KERAJAAN

(Nama Pegawai Yang Diberi Kuasa)

di hadapan
Nama Saksi (HURUF BESAR) ..................................................................................................................
Alamat ...................................................................................................................... ..............................
Jawatan .............................................................................
No. Kad Pengenalan ..................................................... Kosongkan
............................................................
Tandatangan Saksi
Cap Jawatan & Jabatan

Tandatangan Penjamin Pertama di sini

T/tangan Ditandatangani .......................................................................................................................................
PENJAMIN 1 DAN SAKSI

(Penjamin Yang Pertama Disebut)

Penjamin
Pertama
di sini Nama Penjamin Pertama (HURUF BESAR)
oleh ........................................................................................................................................ PENJAMIN
(Nama Penjamin)
tersebut di hadapan
Nama Saksi (HURUF BESAR)
Nama Saksi (HURUF BESAR) ..................................................................................................................
Alamat Saksi
Alamat ....................................................................................................................................................
Jawatan Saksi
Jawatan .............................................................................
K/P Saksi Tandatangan Saksi Di sini
No. Kad Pengenalan ..................................................... ............................................................
Tandatangan Saksi
Cap Jawatan & Jabatan

Tandatangan Penjamin Kedua di sini

T/tangan Ditandatangani .............................................................................................................. .........................
Penjamin (Penjamin Yang Kedua Disebut)
Kedua
PENJAMIN 2 DAN SAKSI

di sini Nama Penjamin Kedua (HURUF BESAR)

oleh ........................................................................................................................ ................ PENJAMIN
(Nama Penjamin)
tersebut di hadapan
Nama Saksi (HURUF BESAR)
Nama Saksi (HURUF BESAR) ..................................................................................................................
Alamat Saksi
Alamat ....................................................................................................................................................
Jawatan Saksi
Jawatan .............................................................................
K/P Saksi Tandatangan Saksi Di sini
No. Kad Pengenalan ..................................................... ............................................................
Tandatangan Saksi
Cap Jawatan & Jabatan

Hendaklah Diisi dengan Pen Dakwat Hitam Basah Sahaja