Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (104248-X)

Specimen Signature / Tandatangan Spesimen

Name of Policy Owner / Nama Pemegang Polisi

CHIN KUAN MING
NRIC No. / No. KP Policy No. / No. Polisi

690219-10-5749
000-235422-1

Declaration / Pengisytiharan

I hereby declare and certify that my signature is as shown below and shall be used for all future dealings with ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD.
/ Saya dengan ini mengisytihar dan mengesahkan bahawa tandatangan saya adalah seperti yang ditunjukkan di bawah ini dan akan digunakan untuk kesemua
urusan dengan ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD di masa hadapan.

x
Specimen Signature / Tandatangan Spesimen Date / Tarikh Right Thumb Print* / Cap Ibujari Kanan*

* Note / Nota
The right thumb print and a photocopy of the identity card of the person signing this document is compulsory in the event that this document is not
witnessed by an Agency Leader of ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD. / Cap ibujari kanan dan salinan kad pengenalan orang yang menandatangani
dokumen ini adalah diwajibkan sekiranya dokumen ini tidak disaksikan oleh seorang Ketua Agensi ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD.

Statement Of Witness / Kenyataan Oleh Saksi

I hereby certify the signature was made in my presence and that to my own personal knowledge, it is the signature of the Policy Owner/Trustee/Assignee
under the policy mentioned above. / Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan telah dibuat di hadapan saya dan setakat pengetahuan peribadi saya,
ia adalah tandatangan Pemegang Polisi /Pemegang Amanah/Penerima Serah Hak di bawah polisi yang tersebut di atas.

Signature of Witness / Tandatangan Saksi Signature of Agency Manager / Tandatangan Pengurus Agensi

Name / Nama : Name / Nama :

NRIC No. / No. KP : NRIC No. / No. KP :
Agent Code / Kod Ejen : Agent Code / Kod Ejen :
Address / Alamat :
PMI/SS/June 2015

Head Office : Level 29, Menara Allianz Sentral, 203, Jalan Tun Sambanthan, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Tel : +603-2264 1188 / 2264 0688 Fax : +603-2264 8454 (PMI) www.allianz.com.my
Customer Service Centre : Allianz Arena, Ground Floor, Block 2A, Plaza Sentral, Jalan Stesen Sentral 5, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Allianz Contact Center: 1-300-88-1028 Fax: +603-2264 8499 Email : customer.service@allianz.com.my
SS001