*PMY1DECLPR* *PMY1DECLPR*

Policy Number

Declaration Lost of Policy –

and Reissue Request
Pengesahan Kehilangan dan
–
Permohonan Pendua Polisi
Important Notes / Nota Penting :
Who can complete this form / Orang yang perlu melengkapkan borang ini
Policy owner or Assignee, if applicable / Pemunya polisi atau Penyerah hak

What information to be provided / Maklumat yang perlu diberikan

Details of the request and all the policy numbers you want this request to cover / Butiran permohonan dan nombor-nombor polisi bagi permohonan ini

Simple steps to file a request / Langkah-langkah ringkas untuk mengfailkan permohonan

(1) Read the important notes related to your request / Sila baca nota penting yang berkaitan dengan permohonan anda.
(2) Complete this form / Sila penuhi borang ini.
(3) Please do not sign on blank form and use the same signature as recorded in the policy file / Elakkan dari menandatangani borang kosong dan
gunakan tandatangan yang direkodkan di dalam fail polisi.
(4) Mail to AXA AFFIN Life office or submit to your agent / Hantarkan ke pejabat AXA AFFIN Life atau serahkan kepada ejen anda.

1. Service Request / Permohonan Perkhidmatan

(A) Type of request

Jenis Permohonan

Original Policy refers to the first policy issued by the comapny is an important document and policyholder has the duty and responsibility to keep it in a
safe place.
Policy asal dirujuk kepada policy pertama yang dikeluarkan oleh Syarikat sebagai satu dokumen penting dan hayat diinsuranskan mempunyai tugas dan
tanggungjawab untuk menyimpannya ditempat yang selamat.

Reissue a duplicate copy of original policy and declare original policy has been misplaced / lost / destroyed.
Membuat salinan semula polisi asal dan diisytiharkan polisi asal sama ada hilang dalam simpanan/ letak / hilang / musnah.

Declare original policy has been misplaced / lost / destroyed and reissue of policy is not necessary.
Mengisytiharkan kehilangan polisi asal sama ada hilang dalam simpanan / hilang / musnah dan salinan semula polisi tidak diperlukan.

(B) Reason for Reissue of policy

Kehilangan polisi adalah disebabkan oleh

Lost Misplaced Destroyed

Kehilangan Hilang dalam simpanan Musnah

Never Received Other (please state details)

Tidak pernah terima Lain-lain (sila nyatakan)

AXA AFFIN Life Insurance Berhad (723739W)

8th Floor, Chulan Tower, No.3 Jalan Conlay, 50450 Kuala Lumpur
Telephone: 03-2117 6688 Fax: 03-2117 3698 1 300 88 1616 www.axa.com.my 1 of 2
Declaration of Lost of Policy and Reissue Request / Pengesahan Kehilangan dan Permohonan Pendua Polisi

2. Statutory Declaration As To Loss Of Policy

Pengesahan Undang-undang Berhubung Kehilangan Polisi

In the matter of Life Insurance Policy No. for RM

Berhubung dengan Polisi Insurans Hayat Bernombor ……………….………………………..……....…… berjumlah RM……………........………………..………..……………..…

on the Life of
di atas Hayat ………………………………………..……………………………..………………………………………………………….......………………………..................................................

effective with the AXA AFFIN LIFE INSURANCE BERHAD.

berkuatkuasa atas

I, the undersigned of
Saya, penandatangan di bawah yang beralamat …………………………………………..……………………………..………………………………………………......………..……………

......………………………………..……………………………..………………………………………………………..……………………………..………………………………………………………..…………

……......…………………………..……………………………..………………………………………………………..……………………………..………………………………………………………..…………

do solemnly and sincerely declared:-

dengan ini mengaku secara serius dan sejujurnya bahawa:-

1. That I am legally entitled to the above mentioned policy and to the money insured thereby, and to give an effectual discharge for the same, by
virtue of having myself effected the policy.
Saya adalah pemilik yang sah bagi polisi seperti yang dinyatakan di atas dan segala wang yang diinsuranskan daripadanya, dan dengan ini
memberikan pelepasan, serta menguatkuasakan polisi ke atas diri saya.

2. That the said policy was, to the best of my knowledge and belief, last in my possession in the year ..…..………………………….. , that is since lost,
mislaid or destroyed and that I have made diligent search for it but without success.
sama ada hilang dalam simpanan / hilang / musnah Polisi yang dinyatakan di atas, di bawah pengetahuan dan kepercayaan saya, berada di
bawah jagaan saya pada tahun ………………………………… , dari masa kehilangan, salah letak atau musnah dan saya mengaku telah membuat
pencarian ke atas polisi tersebut secara teliti namun menemui kegagalan.

3. That the said policy has not, to the best of my knowledge and belief, been pledged, assigned or otherwise parted with for value or otherwise to
any person or persons whomsoever has or could have any right, title or claim thereto as against or paramount to my little thereto, and I have not
received notice of and am not aware of any such claim.
Polisi tersebut adalah, di dalam pengetahuan saya tidak dicagarkan, diserahakan atau digunakan untuk sesuatu nilai atau diserahkan kepada
sesiapa yang mempunyai sesuatu nilai mungkin mempunyai hak, nama atau tuntutan dan saya tidak ada menerima sebarang notis dan tidak
mengetahui terdapat sebarang tuntutan.

And I make this solemn declaration conscientiously believing the same to be true and by virtue of the provisions of the Statutory Declaration Act 1960
in the Federation of Malaya.
Dan saya membuat pengakuan ini secara serius dan teliti dengan meyakini bahawa segalanya adalah benar dan di bawah peruntukan Akta
Pengesahan Undang-Undang 1960 di dalam Persekutuan Tanah Melayu.

Declared this (day) of (month) (year) at

Mengisytiharkan ……….……..….. (hari) …………….…………….… (bulan) ………….…… (tahun) pada …………………………………………………

…………………………………..………………………………………….
Signature of Policyowner

Before me Commissioner of Oaths ……………………………………………………………………………………………………………………

Name of policy owner/Assignee/Insured Mobile number Signature Date

Nama pemunya polisi/penerima hak/Orang diinsuranskan Telefon bimbit Tandatangan Tarikh

Name of agent/witness Identity Card no. Signature Date

Nama ejen/saksi No. Kad Pengenalan Tandatangan Tarikh

3. Track status of your request

Semakan status permohonan anda

You will be updated through SMS of additional requirements / Anda akan dimaklumkan melalui SMS atas sebarang keperluan tambahan.

www.axa-affin.com 1300-88-1616 customer.care@axa-life.com.my

AXA is committed to making your service experience as easy and stress-free as possible.
Thank you for insuring with us. We are always glad to be of service.
AXA komited untuk memudahkan pengalaman perkhidmatan sebaik mungkin dan mengurangkan risiko semampunya.
Terima kasih kerana memilih kami. Kami sedia untuk berkhidmat.
2 of 2