Nomor SPAJ : 9210194444

PERNYATAAN BERKAITAN PEMBELIAN PRODUK ASURANSI

Nama Produk SOLUSI ABADI PLUS
Jenis Produk TRADITIONAL
Nama Asuradur PT BNI Life Insurance
(Perusahaan Asuransi)
Nomor SPAJ / Nomor Polis 9210194444
(Surat Permintaan Asuransi Jiwa)
Dengan ini saya, ARDYASA DWI MUKTI
Nama
No. Identitas 3372012130920051
(KTP/SIM/Passport)
Alamat JALAN KERUING RAYA KEL.SRONDOL WETAN/ KEC.BANYUMANIK KOTA
SEMARANG

Menyatakan bahwa :

1. Saya Menyetujui pemberian Informasi, Data, dan Dokumen tentang saya termasuk:
a. Data Calon Pemegang Polis/ Tertanggung dan Ahli Waris;
b. Nomor dan Nama Pemilik Rekening Bank berkaitan dengan pembayaran premi; sama dengan yang telah saya sampaikan pada Surat Permintaan
Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Surat Kuasa Pendebetan atau otorisasi Kredit (jika ada), oleh BNI kepada Perusahaan Asuransi yang telah bekerjasama
dengan BNI sehubungan dengan penawaran produk asuransi yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi di atas dan karenanya saya mengerti dan
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap risiko yang mungkin timbul serta membebaskan BNI atas segala tuntutan dan resiko sehubungan dengan
pemberian informasi, data, dan dokumen tersebut.

2. Saya sudah memperoleh penjelasan secara langsung dan memahami mengenai produk tersebut di atas, beserta biaya-biaya yang dikenakan secara
lengkap dari Petugas Pemasar yang disebut dengan Bancassurance Specialist(BAS) PT BNI Life Insurance bernama:

Specialist (BAS) PT BNI Life TBAS-037 dan NPP : TBAS-037

Insurance bernama :

3. yang bertugas di kantor cabang BNI. Khusus untuk pembelian produk unit link, polis dikenakan biaya awal sebagai berikut :

a. BLife Plan MultiPro (BLPM) b. BLife Maksima

Biaya Awal : Biaya Awal = 5% x Gross Premi
Tahun I = 90% x Premi Dasar
Tahun II = 50% x Premi Dasar
Tahun III = 30% x Premi Dasar
Tahun IV = 20% x Premi Dasar
Tahun V = 15% x Premi Dasar

c. BLife M Protection Plus(BMPR) Biaya awal

Premi Sekaligus = 0% x Premi Sekaligus
Premi Topup = 5% x Topup Per Transaksi
4. Saya mengerti dan memahami bahwa Produk Asuransi ini bukan merupakan produk BNI dan tidak termasuk dalam program penjaminan
Pemerintah Republik Indonesia. BNI tidak bertanggung jawab atas Polis Asuransi yang diterbitkan oleh Asuradur (Perusahaan Asuransi)
tersebut di atas.

5. Saya mengerti bahwa segala tuntuan yang berhubungan dengan manfaat asuransi, penarikan nilai tunai, pinjaman polis, dari produk asuransi ini
menjadi tanggung jawab pihak Asuradur (Perusahaan Asuransi) tersebut di atas dan membebaskan BNI dari segala tuntutan tersebut.

Saya menyatakan sebenarnya dan bahwa saya dalam kondisi sehat, tidak menderita ganguan kesehatan serius dan atau tidak dalam perawatan
kesehatan.
Tanda Tangan Bancassurance Specialist Tanda Tangan Nasabah

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :