Polis Asuransi

Insurance Policy
Berdasarkan data dibawah ini, PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk menyatakan bahwa individu yang terdapat pada ikhtisar
dibawah ini dijamin atas hak dan kepentingannya sesuai dengan dan tunduk kepada syarat, ketentuan dan pengecualian yang
diatur dalam Ketentuan Polis yang menjadi satu kesatuan dengan Polis ini.

On the basis of the details provided below, PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk certify that the Insured(s) mentioned herein are
insured for their respective rights and/or interest in accordance with and subject to the terms, conditions, and exceptions of the
Policy Wording incorporated herein.

INFORMASI UMUM GENERAL INFORMATION

Nomor Polis 75789932 Policy Number

Ketentuan Polis Zurich Travel Insurance Policy Wording

Pemegang Polis Utama I WAYAN BAGIA ASTAWA Main Policyholder

Tanggal Penerbitan Polis Tuesday, June 13, 2023 Policy Issuance Date

Tanggal Polis Dimulai Monday, July 24, 2023 Policy Start Date

Tanggal Polis Berakhir Tuesday, August 01, 2023 Policy Expiry Date

Jumlah Hari yang Dijamin 9 No. Of Days Covered

Jumlah Premi Rp. 945,000 Total Premium

INFORMASI COVERAGE
JAMINAN INFORMATION
Seluruh Dunia Ex. Canada & Worldwide exclude Canada &
Wilayah Jaminan Coverage Area
US US

Rencana Manfaat Executive Executive Benefit Plan

Jenis Tertanggung Duo Plus Duo Plus Type of Insured

Jenis Polis Perjalanan Tunggal Single Trip Policy Type

Manfaat Tambahan Additional Benefit

Proteksi Covid-19 Covid Protection

DAFTAR PEMEGANG POLIS

POLICYHOLDER LIST
Nama Nomor Identitas Tanggal Lahir Usia Catatan
No
Name Identity Number Date of Birth Age Note

1 MR I WAYAN BAGIA ASTAWA C8251314 Tuesday, June 09, 1992 31

2 MRS KADEK DIAN DWI ANGGRENI E0866607 Sunday, September 13, 1992 30

Polis Anda dalam bentuk hardcopy tersedia di Customer

Service PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk. Untuk
Zurich Assist 021 - 5082 kemudahan, Anda dapat juga mencetak hardcopy Polis
Emergency Medical Assistance 5555 tersebut

Zurich Care

Page 1 of 6
Customer Services 1500 456 / 0812 111 3456 Your Policy hardcopy is available at PT Zurich Asuransi
and Product Inquiry zurichcare.general@zurich.co.id
Claims Notification travel.claim@zurich.co.id Indonesia Tbk Customer Service. For Your convenience, You
and Inquiries can also print your Policy hardcopy

Page 2 of 6
 Tabel Manfaat (dalam Rupiah)
Benefit Table (in IDR)

International Domestic
Trip Cancellation & Alteration
A. 50.000.000 5.000.000
Pembatalan & Perubahan Perjalanan

Medical and Other Emergency Expenses

B.
Biaya Medis dan Darurat Lainnya

aged 65 and
below: Due to Accident / Karena
1.000.000.000
1. Medical Expenses Kecelakaan : 150.000.000
Biaya Medis aged 66 - 75:
Due to Illness / Karena
500.000.000
Penyakit: 10.000.000
aged 76 and over:
250.000.000

2. Emergency Medical Evacuation and Repatriation Actual Cost

150.000.000
Evakuasi Medis Darurat dan Pemulangan Biaya Sebenarnya

3. Compassionate Visit Expense

45.000.000 -
Biaya Kunjungan

4. Return of Children
45.000.000 -
Pemulangan Anak

5. Hospital Daily Benefit

500.000/day max 15.000.000 -
Santunan Harian Rawat Inap

6. Emergency Telephone Charges

5.000.000 -
Biaya Telepon Darurat

7. Follow Up Medical Treatment

25.000.000 -
Perawatan Medis Lanjutan

Travel & Associated Expenses

C.
Biaya Perjalanan dan Biaya Terkait Perjalanan

1. Trip Curtailment
Pengurangan Perjalanan

a. Early Return Home

35.000.000 -
Pulang ke Rumah Lebih Awal

b. Trip Alteration due to Hospitalization

15.000.000 -
Perubahan Perjalanan Akibat Rawat Inap

2. Travel Delay
Penundaan Perjalanan

a. Travel Delay Benefit

750.000/4hr max 3.000.000 250,000/4hr max. 1,000,000
Manfaat Penundaan Perjalanan

b. Hotel Accommodation Expense in Overseas

2.000.000 -
Biaya Akomodasi Hotel di Luar Negeri

c. Extra Transportation Costs

5.000.000 -
Biaya Tambahan Transportasi

3. Missed Flight Connection

7.500.000 -
Kehilangan Penerbangan Lanjutan

4. Overbooked Flight
7.500.000 -
Penerbangan Melebihi Kapasitas

Meals & Refreshment (sublimit overbooked flight) 1.000.000 -

5. Flight Diversion
7.500.000 -
Pengalihan Penerbangan

Baggage and Personal Belongings Cover

D.
Jaminan Bagasi dan Barang Pribadi

1. Baggage Delay
750.000/4hr max 2.250.000 250,000/4hr max. 1,000,000
Keterlambatan Bagasi

2. Baggage and Personal Belongings

Bagasi dan Barang Pribadi 25.000.000 5,000,000 (250,000/item)
(3.000.000/item/set, 7.500.000 untuk laptop)

sublimit:
Personal Belongings in Unattended Vehicle 5.000.000 -
Barang Pribadi dalam Kendaraan tanpa pengawasan
Page 3 of 6
 3. Personal Money and Travel Documents
Uang Pribadi dan Dokumen Perjalanan

a. Loss of Personal Money

3.500.000 -
Kehilangan Uang Pribadi

b. Loss of Travel Documents and Payment Cards

7.500.000 -
Kehilangan Dokumen Perjalanan dan Kartu Pembayaran

Personal Accident
E.
Kecelakaan Diri

aged 18 and
below:
125.000.000
Accidental Death and Permanent Disablement aged 19 - 65:
1.250.000.000 200.000.000
Kematian Akibat Kecelakaan dan Cacat Tetap
aged 66 - 75:
625.000.000
aged 76 and over:
312.500.000

Repatriation of Mortal Remains and Other Related Benefit

F.
Pemulangan Jenazah dan Biaya Terkait Lainnya

1. Repatriation of Mortal Remains to Home Country Actual Cost

150.000.000
Pemulangan Jenazah ke Negara Asal Biaya Sebenarnya

2. Compassionate Death Visit

35.000.000 -
Kunjungan Apabila Tutup Usia

a. Compassionate Funeral Expense

10.000.000 -
Santunan Biaya Pemakaman

Other Benefits
G.
Manfaat Lain-lain

1. Automatic Extension of Cover

Yes / Ya -
Perpanjangan Jaminan Otomatis

2. Personal Liability
1.500.000.000 50.000.000
Tanggung Gugat Pribadi

3. Legal Expenses
250.000.000 -
Biaya Hukum

4. Loss of Home Contents (3,000,000/movable item)

15.000.000 -
Kehilangan atas Isi Rumah (3.000.000/barang bergerak)

5. Hijack (1,000,000/6 hours)

10.000.000 -
Pembajakan (1.000.000/6 jam)

6. Rental Vehicle
Kendaraan Sewa

a. Own Risk
10.000.000 -
Risiko Sendiri

b. Rental Vehicle Keys

2.500.000 -
Kunci Kendaraan Sewa

7. Terrorism Cover
Yes / Ya Yes / Ya
Perlindungan Akibat Tindakan Teroris

8. Recreational Sports and Activities

Yes / Ya Yes / Ya
Aktifitas Rekreasi & Olahraga

9. Fraudulent Use of Credit Card

10.000.000 -
Penyalahgunaan Kartu Kredit

10. Golf Benefit

Manfaat Golf

a. Golf Equipment
3.000.000 -
Perlengkapan Golf

11. Loss of Hotel Reservation

3.000.000 -
Kehilangan Reservasi Hotel

Additional Benefit
H.
Manfaat Tambahan

Covid-19 Protection
-
Proteksi Covid-19

Trip Cancellation
Pembatalan Perjalanan
25.000.000
Page 4 of 6
 Trip Alteration
Perubahan Perjalanan

Medical Expenses including emergency medical evacuation

Biaya Medis termasuk Evakuasi Medis Darurat
700.000.000
( Sublimit from Medical Expenses Benefits / Sublimit dari Manfaat Biaya
Medis )

Additional Expenses
Pengeluaran Tambahan
A. Quarantine or Isolation Cost
15.000.000
max 1.000.000/day, max 7 days
B. Extra transportation cost
Biaya Transportasi Tambahan

Trip Curtailment or Return of Children

Penguranan Perjalanan atau Pemulangan Anak
35.000.000
( Sublimit from Trip Curtailment Benefit / Sublimit dari Manfaat
Pengurangan Perjalanan )

Automatic Extension of Cover

Yes
Perpanjangan Jaminan Otomatis

Pemberitahuan Penting
Important Notice

1. Silahkan membaca dokumen ini dengan hati-hati untuk memastikan bahwa manfaat yang diperoleh memenuhi
kebutuhan Anda.
Jika tidak, silahkan menghubungi broker atau agen asuransi Anda atau menghubungi Zurich Care.
Please read these documents carefully to ensure that they meet your needs.
If they do not, please contact your broker or your insurance agent or contact Zurich Care.

2. Polis ini hanya berlaku setelah PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk atau perwakilannya yang sah menerima pembayaran
premi secara penuh
The Policy is valid only after the Company or its authorized representative has received the full premium

Page 5 of 6
PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk
Graha Zurich

Jl. Letjen M.T. Haryono Kav. 42

Jakarta Selatan 12780, Indonesia

PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

Page 6 of 6