TRAVEL SAFE

IKHTISAR POLIS / POLICY SCHEDULE

Nomer Polis (Policy Number) : 03/20/03244382797/travel/FIB-ACA

Tipe Polis (Type of Policy) : International - Regular Individu

Tertanggung (Insured)

Nama Lengkap (Full Name) : ANDI KAUTSAR AL MARZUKI LUBIS

Tanggal Lahir (Date of Birth) : 11/12/1980

Nomor Passpor (Passport Number) : C6250184

Alamat Lengkap (Full Address) : GRIYA KUNING ASIH BLOK D NO. 10 MARGASARI, BUAH BATU

Plan (Plan) : Travel Safe International Executive

Negara Tujuan (Destination) : Republik Ceko

Periode Asuransi (Period of Insurance) : 9 hari (days)

15-Mar-2020 sampai (to) 23-Mar-2020

Ahli Waris (Beneficiary) : Legal Heirs (Kerabat)

Premi Yang Harus Dibayar (Premium Paid) : IDR 384.664,-

Tambahan per Minggu (Additional Week) : IDR 0,-

Premi Tambahan (Loading Premi) : IDR 0,-

Biaya Polis dan Materai (Policy Charge & Stamp Duty) : IDR 0,-

TOTAL : IDR 384.664,-

Catatan Penting (Importance Notice)

- Ikhtisar Polis ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis asuransi Travel Safe (This Policy Schedule is attached to
and part of the Policy wordings).
- Setiap Peserta Wajib untuk membaca Polis Asuransi Travel Safe. Polis Asuransi Travel Safe dapat diperoleh di cabang-
cabang ACA terdekat/Agen Travel/Agen Penerbit atau dapat di download dengan QR Code berikut. The insured has the
Obligation to read The Insurance Policy of Travel Safe. The Travel Safe Insurance Policy can be easily obtained at the closest
ACA branch offices/Travel Agent/Policy Publisher Agent or you may download with QR scan below.

https://goo.gl/3rgxU5
- Perlindungan asuransi ini berlaku sesuai Periode Asuransi yang tercantum dalam ikhtisar Polis ini kecuali dalam hal terjadi
pemendekan waktu perjalanan, maka polis ini berakhir pada saat tertanggung tiba di Indonesia (The period of insurance is
as stated in this Policy Schedule, except in case of trip curtailment, this Policy terminates whe the Insured Person arrived in
Indonesia.)
Jaminan (Warranty)
- Tertanggung menjamin bahwa perjalanan mereka tidak bertentangan dengan nasihat Dokter serta bukan untuk tujuan
pengobatan. (The Insured Person certifies that their journey is not ctradictory to their Doctor’s advice or to receive medical
treatment).

Polis ini disetujui dan ditandatangani

(This Policy is conceded and signed)

PT. Asuransi Central Asia

Dalam keadaan darurat atau jika Anda membutuhkan bantuan selama dalam perjalanan, hubungi :
( For any emergency case or if you need assistance during the journey, please contact):
24-Hours BLUE DOT Assistance Hotline No. (62-21) 56961177