Anda di halaman 1dari 1

Pea Real Madrid de Indonesia

REGIONAL PONTIANAK
Homebase: WK DChampion jl. Imam Bonjol No.1 (samping Islamiyah)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mendaftarkan diri sebagai anggota Pea Real Madrid de Indonesia Regional Pontianak (Kalimantan Barat) Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Pekerjaan No. Identitas SIM/KTP Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Telepon/HP E-Mail /FB/YM (jika ada) : Muhammad Fauzi : Sintang, 30 Juni 1992 : Islam : Mahasiswa : 6105013006920002 : Laki-laki : Jl. Sungai Raya Dalam Komp. Taman Sungai raya : 082154822249 : eltiranasta@yahoo.co.id

Dengan mendaftar sebagai anggota maka saya juga menyatakan: 1. Bersedia mematuhi peraturan-peraturan, ketentuan-ketentuan, dan tata tertib komunitas serta menjaga dan menjujung tinggi nama baik Komunitas. 2. Bersedia membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 35.000,- (*) Data tersebut digunakan untuk database member dan pembuatan ID card Rp. 30.000,- digunakan untuk pembuatan ID card Rp. 5.000,- dimasukkan ke dalam kas jika tidak berminat membuat ID card, cukup membayar Rp. 5.000,Pontianak, 20

Email Grup Facebook Twitter Contact Person PIN Blackberry Messenger

: madridista_pontianak@yahoo.com : Madridista Pontianak (Kalimantan Barat) : @Madridista_PTK : 085654211728 (okha), 089693948448 (fery) : 2A0B7737 (fery), 21D4EB58 (okha), 28CF7DC8 (rena)

Anda mungkin juga menyukai