KOPERASI MAYANG MANGURAI

PEGAWAI BPK RI
PERWAKILAN PROVINSI JAMBI
Jln. Pangeran Hidayat KM. 6,5 No. 65 Kel.Sukakarya
Kec.Kotabaru Jambi 36127 Telp: (0741) 445388

PERMOHONAN PINJAMAN BERSUMBER DARI KAS KOPERASI

Kepada Yth.
Ketua Koperasi Mayang Mangurai

Pada hari........... tanggal .... bulan ................ tahun................, yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

No.Telp/HP :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman dana sebesar

Rp___________________ (____________________________________) untuk
keperluan _____________________
_____________________________________, dengan jangka waktu pembayaran
atau pelunasan (tenor) selama _______ bulan, atau sebesar
Rp_________________/bulan Sebagai bahan pertimbangan berikut saya
lampirkan:
1. Fotokopi buku tabungan BNI (bagi Pegawai BPK RI Perwakilan Prov.Jambi)
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku (Peminjam dan suami/istri/ahli waris)
3. Fotokopi name tag
4. Daftar Penghasilan Pegawai/slip gaji yang dilegalisir
5. Surat Keterangan sisa masa kontrak dari pejabat berwenang (bagi tenaga
kontrak/karyawan koperasi)
6. Surat keterangan kepemilikan pinjaman diluar koperasi beserta besarnya
angsuran per bulan
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Jambi, _______________20___
Suami/Istri/Ahli Waris Pemohon,

_____________________ _______________________