JABATAN INSOLVENSI MALAYSIA (MdI)

CAWANGAN : _______________________

PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DI BAWAH SEKSYEN 38(1)(c) AKTA INSOLVENSI 1967 [AKTA 360]

BORANG PEMBIAYA

MAKLUMAT PEMBIAYA

Nama :

No. K/P :

Jantina :

Warganegara :

Alamat Rumah :

Nama Bankrap :

No. K/P Bankrap

No. Kes Kebankrapan

Pertalian Dengan Bankrap :

Pekerjaan :

Pendapatan Sebulan (RM) :

No. Telefon (H/P) :

No. Telefon (Rumah) :

E-mel :

AKU JANJI PENJAMIN

Saya ___________________________________________________________ No. K/P _____________________

dengan ini bersetuju untuk menjadi pembiaya bagi perbelanjaan bankrap bernama
________________________________________ No. K/P __________________ untuk ke

1
___________________________ (nama negara) atas urusan _______________________________ mulai
________________ hingga ___________________

PERAKUAN PEMBIAYA

Saya mengesahkan segala maklumat di atas adalah benar.

_____________________

Nama Pembiaya:
No. K/P:
Tarikh :