J.P.S.........................

Borang EG

(mesti diisi dalam 3 salinan)

SURAT PERAKUAN
BAHAWASANYA, Saya ________________________________________________________ No.
Kad Pengenalan __________________ Alamat sekarang ________________
_____________________________________________________________________ dengan
ini memperakui bahawa saya belum pernah dibayar Elaun Gangguan seperti
tersebut di dalam Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1 Tahun 1980 perenggan 4,
semasa pertukaran saya dari Wilayah _____________________
________________________ ke Wilayah _________________________________ seperti
disebutkan di dalam Pekeliling Perkhidmatan Bil. I Tahun 1980 perenggan 4, dan
perakuan seperti di atas Isteri / Suami * saya yang dinyatakan berikut ini
tidak layak menuntut Elaun Gangguan.

Nama Isteri / Suami : ______________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________
Tempat Bertugas : ______________________________
Tempat Bertukar ke
Semenanjung : ______________________________

Dan, sekiranya didapati bahawa saya telah tersalah dibayar dua kali dengan
Elaun Gangguan disebabkan perakuan ini, maka saya bersetuju untuk membayar
balik amaun yang telah tersalah di bayar kepada saya itu kepada Kerajaan
dengan wang tunai sekaligus atau dengan memotongnya dari gaji saya.

NAMA PEGAWAI: )
)
No. KAD PENGENALAN: ) ___________________________
) Tandatangan
JAWATAN : ) ___________________________
) Tarikh
)

NAMA SAKSI : )
)
NO. KAD PENGENALAN: ) ___________________________
) Tandatangan
JAWATAN / COP : ) ___________________________
) Tarikh
*Potong mana yang tidak berkenaan.