LAMPIRAN-IV

Kepada Yth;
Pengurus Yayasan Kesehatan Pegawai Telkom
di
Tempat

Perihal : Permintaan Pembayaran Sumbangan Dana Kematian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ahli Waris dari : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Bank/No.Rek. : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Alamat rumah : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nomor Telepon/HP : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran Sumbangan Dana Kematian sehubungan

dengan meninggalnya Suami/Istri/Anak/Orang Tua *) saya yang bernama : _ _ _ _ __ _ _ _
lahir pada tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ , dan meninggal dunia pada tanggal : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

Bersama surat permintaan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK Pensiun
2. Fotocopy Surat Keterangan Kematian
3. Surat Pernyataan Pengambilan Santunan Dana Kematian (Lampiraan-V)
4. Fotocopy Rek Bank (anak Pemohon)
5. Fotocopy KTP pemohon

Demikian surat permintaan pembayaran sumbangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tegal, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Yang mengajukan,

________ ____

Catatan Bendaharawan:
Permintaan pembayaran sumbangan dana kematian tersebut telah diselesaikan dengan
transfer ke No. Rekening : Tanggal :
Sebesar Rp. _ _ _ _ _ _ _ _ _
(________________________________________________)
Bank : di
Bendaharawan

.............................
NIK :