SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Nip :
Pangkat/Gol :
Nomor Akun SIAGA :
Nomor NRG :
NUPTK :
Satminkal :
Jenjang :
Kabupaten :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh kebenaran data sebagai berikut :

1. Bahwa saya menyatakan tidak menerima Tunjangan Hari Raya Sertifikasi

Guru Pendidikan Agama Islam dari Pemerintah Daerah ( Provinsi / Kota /
Kabupaten )/Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan Teknologi /
Kementerian Lain;
2. Bersedia mengembalikan Tunjangan Hari Raya Sertifikasi Guru Pendidikan
Agama Islam apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Menyatakan bahwa dokumen - dokumen yang saya lampirkan adalah benar.

Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa yang
saya sampaikan tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara karena
kelebihan / keterlanjuran pembayaran tersebut, maka saya bersedia
mengembalikan Tunjangan Hari Raya Sertifikasi Guru Pendidikan Agama Islam
tahun 2024 dari Kementerian Agama Kota Subulussalam telah saya terima
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………………….., April 2024

GPAI Penerima THR Sertifikasi,

Materai
10.000
………………………………………..