SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Assalamu Alaikum Wr Wb,

yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama GPAI PPPK Penerima TPG : ZUHAIDIN,SPd.I
2. Asal/ Alamat Sekolah : Mawasangka/Desa Daheango
3. NUPTK : ……………………………………….
4. Nomor Registerasi Guru : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

bertanggungjawab penuh kebenaran data sebagai berikut :
1. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi
Guru dari Pemerintah Daerah
(Provinsi/Kota/Kabupaten)/Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Riset dan Teknologi/Kementerian Lain;
2. Bersedia mengembalikan apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Menyatakan bahwa dokumen- dokumen yang saya lampirkan adalah
benar.

Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa data
yang saya lampirkan tidak valid, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Daheango…….,..........................2023
GPAI PPPK Penerima TPG PAI

Materai Rp.10.000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)