SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : xxxx
Tempat, Tanggal Lahir : xxxx
Nomor KTP / Identitas : xxxx
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : xxxx

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNI, Anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm (Wanita).
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba atau NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (Wanita)”. Dan tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat (Pria)”.
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan ke ikutsertaan /
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kraksaan, 02 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

( xxxx )
 Kraksaan, 02 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : xxxx
Tempat, Tanggal Lahir : xxxx
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Wilayah Pendaftaran : Kanwil Kemenkumham Jawa Timur
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : xxxx

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp.6.000,-. Ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di
Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam,
2. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP),
3. Photocopy Ijazah / STTB SLTA Sederajat,
4. Photocopy Transkip / Daftar nilai pada ijazah / STTB SLTA Sederajat,
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp.6.000,- dan ditanda tangani dengan pena
bertinta hitam,
6. Pas Photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar,
7. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan ke ikutsertaan atau kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

( xxxx )