Selong, 29 September 2023

Kepada
Yth BUPATI LOMBOK TIMUR
Di
Selong
Hal : Lamaran Bekerja

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : INDAH SUKMAWATI
NIK : 5203027112930013
Tempat/Tanggal Lahir : RUMBUK,31-12-1993
Pendidikan/Tahun Lulus : S1 PENDIDIKAN EKONOMI, 2017
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : TANAH GADANG II DESA RUMBUK
No. Telepon/HP : 087704615955

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam:
Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU IPS
Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN EKONOMI
Unit kerja Penempatan : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, Bersama ini Saya lampirkan:

1. Pas photo terbaru pakaian formal berwarna latar belakang merah
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli/ Surat Keterangan Asli
3. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yang sudah ditandatangani di atas materai Rp. 10000
4. Scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Lombok Timur
5. Scan Ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar
6. Scan Transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih

Hormat saya,

INDAH SUKMAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH SUKMAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : RUMBUK, 31-12-1993
Agama : ISLAM
Alamat : TANAH GADANG II DESA RUMBUK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2 (dua) tahun
atau lebih

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS,PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta (termasuk BUMN/BUMD)

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI

4. Tidak menjadi anggota/ pengurus partai politik atau terlibat politik praktis

5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Lombok Timur, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan

INDAH SUKMAWATI