CONTOH SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : QURRATUL ‘AINI
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis, 13 Januari 1984
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : S.1 Teknik Informstika
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama – Administrator Database
Kependudukan
Unit Kerja Penempatan : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bengkalis
Alamat : Jl. Gatot Subroto RT. 03 RW.04 Bengkalis
Telepon / HP : 0766-589049/08127507652

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya unggah di portal
SSCASN adalah benar sesuai dengan dokumen resmi dan asli yang saya miliki.

Apabila terbukti dokumen tersebut tidak sesuai atau palsu, maka saya
bersedia untuk mengundurkan diri/digugurkan/diberhentikan sebagai PPPK
Pemerintah Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, …………………..2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

QURRATUL ’AINI