Banjarbaru, Juni 2021 *

Kepada Yth.
WALI KOTA BANJARBARU
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kota Banjarbaru
di-
BANJARBARU
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Abdus Syukurilah
Tempat, tanggal lahir : Banjarbaru, 1 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan ** : 165 cm
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Hukum
Alamat : Jl. A. YANI KM.34 No 123 Rt 1 RW 2 Banjarbaru
No HP : 0812 3456 789
Email : abdus@mail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil dalam jabatan Ahli Pertama Analis Hukum *** di lingkungan
Pemerintah Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan dikirimkan kelengkapan sebagai berikut melalui

laman https://sscasn.bkn.go.id :
1. Swafoto pelamar dengan memegang e-KTP dan Kartu Informasi Akun;
2. Ijazah Asli
3. Transkip Nilai Asli
4. Bukti Akreditasi
5. Surat Tanda Registrasi (STR) Asli ****
6. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan Kartu keluarga
7. Surat – surat Pernyataan (3 (tiga) macam)
8. Foto terbaru berwarna latar belakang merah ukuran 4 x 6 cm
9. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas (bagi
penyandang disabilitas) *****
10. Upload Video singkat (bagi penyandang disabilitas) *****
 Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya diucapkan
terimakasih.

Hormat saya

(ABDUS SYUKURILAH)

Catatan Khusus :
1. Surat lamaran ditulis tangan dengan menggunakan pulpen tinta warna hitam
diatas kertas double folio bergaris.
2. Tanda Tangan Tanpa Materai
3. Setelah di tandatangani silahkan scan dan upload di SSCASN

Keterangan :
* Tanggal diisi dengan tanggal waktu mendaftar di SSCASN
** Khusus untuk Pelamar Formasi Satpol PP
*** Diisi dengan Nama Jabatan yang dilamar
**** Khusus untuk Pelamar Formasi Tenaga Kesehatan
***** Khusus Bagi Penyandang Disabilitas