Pasuruan, 07 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Pasuruan
di-
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AULIA RAHMAH
Tempat, tanggal lahir : SIDOARJO, 23 AGUSTUS 1998 Usia: 23 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : BIDAN
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Unit Kerja Penempatan : RSUD LAWANG
Alamat sesuai KTP :DSN. KABUNAN RT:001/RW:013 KEL. KEPULUNGAN KEC.
GEMPOL KAB. PASURUAN
Nomor HP : 085876930986
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Pasuruan untuk ditetapkan
menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan,
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah
bagi wanita yang berhijab memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa
kacamata dan dilarang foto editan /hasil rekayasa /foto dipercantik) mengingat saat
registrasi pada pelaksanaan ujian tidak terbaca pada face recognition /pemindah wajah
akan menyebabkan kendala tidak dapat mengikuti ujian
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi (Bisa
Asli/Fotocopy/Screenshoot dari Pangkalan data Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Bukti akreditasi perguruan tinggi terakreditasi A/unggul dan program studi terakreditasi
A/unggul pada saat kelulusan (khusus formasi cumlaude)
9. Surat pernyataan sesuai dengan format yang Kami tentukan di
https://bit.ly/SURATPERNYATAANKABPASURUAN

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000

ditandatangani
(……………………........)