Malang, 8 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Malang
di-
Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AULIA RAHMAH
Tempat, tanggal lahir : SIDOARJO, 23 AGUSTUS 1998 Usia: 23 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : BIDAN
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Unit Kerja Penempatan : RSUD LAWANG
Alamat sesuai KTP :DSN. KABUNAN RT:001/RW:013 KEL. KEPULUNGAN KEC. GEMPOL
KAB. PASURUAN
Nomor HP/WA : 085876930986
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya diterima sebagai
CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.qo.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Surat pernyataan bersedla mengabdi pada Pemerlntah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, ditandatangani
diatas meterai Rp. 10.000
3. Ijazah asli sesuai kuallfikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kuallfikasi pendidikan:
5. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
sesuai dengan keahliannya.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000

( AULIA RAHMAH )