SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khairul Fuad

Tempat/Tanggal Lahir : Teluk Ketapang / 03 Maret 1993

Pendidikan : D III Keperawatan

Jurusan : Perawat

Jabatan yang dilamar : Pelaksana / Terampil

Alamat : Teluk Ketapang RT 004 RW 000 Kel / Desa Teluk Ketapang

Kec Senyerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi Pengadaan
CPNS Polri Tahun 2019, saya.

1. Bersedia menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun, terhitung saat pengangkatannya

sebagai CPNS Polri;

2. Bersedia menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun di wilayah formasi yang dilamar,
terhitung saat pengangkatan sebagai CPNS Polri;

3. Bersedia mengembalikan biaya yang telah di keluarkan oleh negara apabila yang bersangkutan
mengundurkan diri sebagai CPNS Polri sebesar 20 (dua puluh) kali biaya seleksi dan 20 (dua
puluh) kali biaya pendidikan bagi CPNS Polri yang telah megikuti Latihan Dasar (Latsar);

4. Bersedia ditempatkan pada satuan kerja dalam wilayah polda yang sama sesuai formasi yang
dilamar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya san saya bersedia menerima
tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak
benar.

Kuala Tungkal, November 2019

Yang membuat pernyataan

( )