SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSEP KAMALUDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 09 APRIL 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK : 3206020107800501
Pendidikan : SMP SEDERAJAT
Agama : ISLAM
Alamat sesuai KTP : Kp. Cikijing RT 007 RW 004 Desa Kujang
Kecamatan Karangnunggal Kabupaten
Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak terikat kontrak ikatan kerja pada suatu instansi pemerintah maupun
swasta, dan tidak akan melakukan kontrak ikatan kerja selama saya mengikuti
Program Petani Milenial.
2. Apabila saya memerlukan fasilitasi lahan, maka saya bersedia ditempatkan di
seluruh wilayah Provinsi Jawa Barat yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat sebagai lokasi tempat berusaha peserta program.
3. Berkomitmen penuh untuk mengikuti dan menaati peraturan Program Petani
Milenial sampai selesai.
4. Apabila saya tidak menaati peraturan Program Petani Milenial, saya bersedia
mengundurkan diri

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia
dikeluarkan dari Program Petani Milenial, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp

10.000

………………………………………….