Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ERIK MAULANA
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 05 April 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 PAI
Alamat : Kp.Tanjung RT.06/01 Desa Datarnangka Kecamatan Sagaranten
Kabupaaten Sukabumi
Nomor Telp./Handphone : 081573717885
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Guru Al – Qur’an Hadis *).
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Meterai
Rp. 10.000,-
ERIK MAULANA
8
SURAT PERNYATAAN
Meterai
Rp. 10.000,-
ERIK MAULANA
9
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Meterai
Rp. 10.000 ,-
ERIK MAULANA
10
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp.10.000,
-
ERIK MAULANA
11
SURAT IZIN
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
materai