HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/27/I/2019 tanggal 9 Januari 2019 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2019, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS
T.A. 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : H. Kasim Danial, S.Pd, MM

Tempat/tgl lahir : Gorontalo, 07 September 1966
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7
Kelurahan Tomulabutao Selatan, Kecamatan Dungingi
Kota Gorontalo

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Mohamad Akbar Danial, S.Kom

Tempat/tgl lahir : Gorontalo, 14 Juli 1995
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7
Kelurahan Tomulabutao Selatan, Kecamatan Dungingi
Kota Gorontalo

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Gorontalo, 18 Januari 2019

Lurah saya yang bertanda tangan

Adelina Luma H. Kasim Danial, S.Pd, MM

Nip. 196111291980032001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohamad Akbar Danial, S.Kom

Tempat/tgl lahir : Gorontalo / 14 Juli 1995
Suku : Gorontalo
Agama : Islam
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7
Kelurahan Tomulabutao Selatan, Kecamatan Dungingi
Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Gorontalo, 18 Januari 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

H. Kasim Danial, S.Pd, MM Mohamad Akbar Danial, S.Kom

Mengetahui
Lurah

Adelina Luma
Nip. 196111291980032001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA GORONTALO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Mohamad Akbar Danial, S.Kom Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria Alamat : Jl. Durian
Tempat Lahir : Gorontalo Kel.Tomulabutao Selatan, Kec.Dungingi
Tanggal Lahir : 14 Juli 1995 Kota Gorontalo
Suku : Gorontalo
Tinggi Badan : 161 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Indonesia (Aktif) Indonesia
Mata : Hitam Inggris (Pasif) Inggris (Pasif)
Ciri lain :- Gorontalo (Pasif) Gorontalo (Pasif)
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 83 Gorontalo -
SMP : SMP N 1 Gorontalo Prestasi:
SMA : SMK N 1 Gorontalo Praktek Kerja Industri
PT/Akd : Universitas Ichsan Gorontalo/B Orientasi Pengenalan Teknik Informatika

Pengalaman kerja :
Operator Bendahara Barang (SIMDA) SMP Negeri 3 Gorontalo tahun 2016 sd 2018.
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Kasim Danial

Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 07 September 1966
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7 Kelurahan Tomulabutao Selatan,
Kecamatan Dungingi, Kota Gorontalo.

2. Nama ibu kandung : Mirna Tome

Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 11 Juli 1968
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7 Kelurahan Tomulabutao Selatan,
Kecamatan Dungingi, Kota Gorontalo.

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Prima Rizky Danial W 29 Thn Kandung PTT Jl. Durian
2 Putra Triansyah Danial P 15 Thn Kandung Pelajar Jl. Durian

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Asni Danial W 55 Thn Kandung PNS Jl.Sudirman

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Hamsina Tome W 55 Thn Kandung PNS Jl.Tirtonadi
2 Samsia Tome W 51 Thn Kandung PNS Jl. Durian
3 Fatma Tome W 49 Thn Kandung PNS Jl. Durian
4 Nurhediyati Tome W 47 Thn Kandung PNS Jl. Pentadio
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : -

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Gym
b. Senam
c. Badminton

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Musik

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah
......

Pas foto
4x6
Adelina Luma (warna)
Nip. 196111291980032001 Mohamad Akbar Danial, S.Kom
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA GORONTALO

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/27/I/2019 tanggal 9 Januari 2019 tentang Penerimaan SIPSS
T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Mohamad Akbar Danial, S.Kom
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 14 Juli 1995
Pendidikan : S1 Teknik Informatika
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7 Kelurahan Tomulabutao Selatan,
Kecamatan Dungingi, Kota Gorontalo.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA GORONTALO

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Gorontalo, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH GORONTALO

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Drs. Rachmad Fudail, M.H Mohamad Akbar Danial, S.Kom
Brigjen. Pol. Nrp. 66090247
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mohamad Akbar Danial, S.Kom

b. Tempat/tgl lahir : Gorontalo, 14 Juli 1995
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1 Teknik Informatika
e. Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7 Kelurahan Tomulabutao Selatan,
Kecamatan Dungingi, Kota Gorontalo.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Gorontalo, 18 Januari 2019

Lurah Calon

Adelina Luma Mohamad Akbar Danial, S.Kom

Nip. 196111291980032001

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH POLDA GORONTALO

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Kasim Danial, S.Pd, MM
Tempat/tgl lahir : Gorontalo, 07 September 1966
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7
Kelurahan Tomulabutao, Kecamatan Dungingi
Kota Gorontalo
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Mohamad Akbar Danial, S.Kom
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Gorontalo , 14 Juli 1995
Pendidikan : S1 Teknik Informatika
Alamat : Jl. Durian BTN Blok D/7
Kelurahan Tomulabutao, Kecamatan Dungingi
Kota Gorontalo
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Gorontalo, 18 Januari 2019

Calon siswa Yang membuat pernyataan
Orang tua wali

Mohamad Akbar Danial, S.Kom H. Kasim Danial, S.Pd, MM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Mohamad Akbar Danial, S.Kom

Alamat: : Jl. Durian BTN Blok D/7 Kelurahan Tomulabutao,
Kecamatan Dungingi, Kota Gorontalo.
Seleksi : Calon Siswa SIPSS T.A. 2019
Nomor Peserta: :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Gorontalo, 18 Januari 2019

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

H. Kasim Danial, S.Pd, MM Mohamad Akbar Danial, S.Kom