Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jln. Pengeran Hidayat, Kel. Paguyaman, Kec. Kota Tengah, Kota. Gorontalo
 0435-831605 Fax. 0435-831604

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 800/Dikes/ 471/V/2021

Dengan ini saya menerangkan bahwa :


Nama : Anggun Purnama Wilis Rinaldi
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Tiada
Alamat : Dusun III Desa Tingkohubu Kecamatan Suwawa Kabupaten Bone Bolango

Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan S E H A T


Untuk Keperluan Perjalanan Darat

Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 171 cm
TD : 110-70
GD : 130

Gorontalo, 01 Mei 2021


Dokter Pemeriksa,

dr. Irma Cahyani Ranti


Nip. 19811013 200901 2 004

Anda mungkin juga menyukai