Lampiran III Pengumuman Bupati Padang Lawas

Nomor : 800/5541/2019
Tanggal : 11 Nopember 2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : INDRA SAKTI SIREGAR
Tempat, Tanggal Lahir : UPT. BATANG PANE II, 09 JANUARI 1990
Nomor KTP/Identitas : 1220040901900001
Pendidikan : S-1PENDIDIKAN MATEMATIKA
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA GURU MATEMATIKA
Unit Kerja Penempatan : SMP NEGERI 3 SATU ATAP HURISTAK
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : DESA BATANG PANE II KECAMATAN HALONGONAN TIMUR
KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota
Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2019.

Batang Pane II, 15 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

INDRA SAKTI SIREGAR

 Lampiran IV Pengumuman Bupati Padang Lawas
Nomor : 800/5541/2019
Tanggal : 11 Nopember 2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : INDRA SAKTI SIREGAR
Tempat, Tanggal Lahir : UPT. BATANG PANE II, 09 JANUARI 1990
Nomor KTP/Identitas : 1220040901900001
Pendidikan : S-1PENDIDIKAN MATEMATIKA
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA GURU MATEMATIKA
Unit Kerja Penempatan : SMP NEGERI 3 SATU ATAP HURISTAK
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : DESA BATANG PANE II KECAMATAN HALONGONAN TIMUR
KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batang Pane II, 15 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

INDRA SAKTI SIREGAR