Formulir 2 : Biodata Peserta Latsar

LEMBAGA ADMINISTRASI
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ABSENSI : 36

ANGKATAN : III

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR (LATSAR)

TANGGAL PELAKSANAAN DIKLAT : 06 JANUARI – 12 MARET 2020
GOLONGAN : III/b
TEMPAT PENYELENGGARAAN : LPMP PROVINSI LAMPUNG

1. NIP : 199009162019032006
2. NAMA LENGKAP : dr. RIFQOH ANNISA
3. NPWP : 71.920.640.1-323.000
4. ALAMAT RUMAH : JL. PURNAWIRAWAN GG.SWADAYA 7 INDAH IV NO:53
GUNUNG TERANG, LANGKAPURA, BANDAR LAMPUNG
5. TEMPAT LAHIR : LAMPUNG SELATAN
6. TANGGAL LAHIR : 16 SEPTEMBER 1990
7. AGAMA : ISLAM
8. JENIS KELAMIN : WANITA
9. PANGKAT / GOLONGAN : III/b
10. JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA
11. INSTANSI : PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
12. ALAMAT KANTOR : PUSKESMAS SUKARAME
JL. ENDRO SURATMIN NO:28 SUKARAME, BANDAR
LAMPUNG, LAMPUNG
13. NO. TELEPON / HP : 081369964533
14. Email : rifqoh.annisa1990@gmail.com

Catatan :
BANDAR LAMPUNG, 23 DESEMBER 2019
1. diisi dengan data yang benar dan memakai
huruf balok sesuai dengan SK PESERTA

2. Diserahkan kepada panitia bidang

Pengembangan Kompetensi Menejerial
BPSDM Prov. Lampung pada waktu registrasi

dr. RIFQOH ANNISA

LEMBAGA ADMINISTRASI
NEGARA REPUBLIK INDONESIA Formulir 2 : Surat Pernyataan
Kesediaan Mematuhi
Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) golongan II, III pada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Lampung Angkatan III Tahun 2020,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. RIFQOH ANNISA

(dengan gelar)
NIP : 199009162019032006
Instansi : PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS). Apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat denan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 23 Desember 2019

Yang Menyatakan,

MATERAI
6000

( dr. RIFQOH ANNISA )