KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA CONTOH JABATAN TINGKAT SATKER

DAERAH LAMPUNG / SATWIL ATAU JABATAN ESELON III

RESOR METRO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KASATKER / KASATWIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YUNI ISWANDARI YUYUN, S.IK., M.H.
Pangkat/NRP : AKBP/ 78060057
Jabatan : KAPOLRES
Instansi/Satker : POLRI / POLRES METRO

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II / Non-ASN:

Nama : PURWATI HAKIM
Tempat Lahir : BREBES
Tanggal Lahir : 06 SEPTEMBER 1982
Pendidikan terakhir/jurusan : SMA/IPA
Instansi/Satker : POLRI /POLRES METRO

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Metro, Agustus 2022

Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG KEPALA KEPOLISIAN RESOR METRO
KARO SDM
Materai
Rp 10.000

ENDANG WIDOWATI, S.H YUNI ISWANDARI YUYUN, S.IK., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 64080882 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 78060057
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA CONTOH JABATAN TINGKAT SATKER
DAERAH LAMPUNG / SATWIL ATAU JABATAN ESELON II
BIRO SDM POLDA LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KASATKER / KASATWIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ENDANG WIDOWATI, S.H
Pangkat/NRP : KOMBES POL / 64080882
Jabatan : KARO SDM
Instansi/Satker : POLRI / BIRO SDM POLDA LAMPUNG

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II / Non-ASN:

Nama : H SYAM
Tempat Lahir : LAMBAR
Tanggal Lahir : 06 SEPTEMBER 1981
Pendidikan terakhir/jurusan : SMA/IPA
Instansi/Satker : POLRI / BIRO SDM POLDA LAMPUNG

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Lampung Selatan, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

KARO SDM POLDA LAMPUNG
Materai
Rp 10.000

ENDANG WIDOWATI, S.H

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 64080882