Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adna

Umur : 43 Tahun

Pekerjaan :Petani

Alamat : Fajar Bulan,Way Tenong, Lampung Barat

Selaku Orangtua/Wali dari :

Nama : Ana Amelya Sari

NIM : 2113353026

Semester : 1 (satu)

Program Studi : Analis Kesehatan

No Telp/Hp : 085874037969

Alamat : Fajar Bulan,Way Tenong,Lampung Barat

Dengan ini menyatakan Setuju/Tidak Setuju* untuk mengikuti kegiatan


Perkuliahan Tatap Muka/Perkuliahan Praktikum/Praktik Klinik/Praktik Komunitas*
dan bersedia menerima semua akibat yang ditimbulkan dari kegiatan tersebut

Ket:
*Coret yang tidak perlu

kamis , 30 September 2021


Orangtua/Wali

Materai 10000

ADNA

Anda mungkin juga menyukai