SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang di tetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan II pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun 2015, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SILVIA FEBRIANNUR, AMD.KEB

NIP : 19930216 201503 2 003

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO TIMUR

Jabatan : BIDAN PELAKSANA PUSTU GANDRUNG

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat
Prajabatan. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia di tuntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

TAMIANG LAYANG, 09 FEBRUARI 2016

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6000,-

SILVIA FEBRIANNUR, AMD.KEB

NIP. 19930216 201503 2 003

Mengetahui,

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

Dra.DEWI MURNI IBIE, MAP

Pembina Utama Muda
NIP.19600425 198503 2 001