PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA

Alamat : Jln.Negara Tamiang layang – Ampah, Km.29 Tampa 73562

SURAT TUGAS

Nomor : 808 / / TU-1/01-2015

Dasar : 1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
2. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor : 27 Tahun 2014, tetang Perubahan Peraturan Bupati
Barito Timur No.9 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Pejabat, Pegawai
Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Timur;
3. Keputusan Bupati Barito Timur No.394 Tahun 2014 tentang Penetapan Standar Biaya Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Tahun Anggaran 2015

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Meliani, AMK

NIP : 19870417 200903 2 001

Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan : Petugas Puskesmas Pembantu Gandrung

Untuk : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam Rangka Mengambil Vaksin Pustu Gandrung

untuk bulan Januari pada tanggal Januari 2015.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 1 ( satu ) hari PP.

2. Melaporkan kepada pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tampa
Pada tanggal : Januari 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA

dr.SARTIKA DEWI.P
NIP. 19830623 201001 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 808/ /TU-1/01-2015

Tanggal : Januari 2015

No RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bantuan biaya transport dalam wilayah Kecamatan Rp.100.000,-
Paku An. MELIANI, AMK
1 Orang x Rp.100.000,-
Total Biaya Rp.100.000,-
Total /// Seratus Ribu Rupiah ///

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah

Rp.100.000,- Rp.100.000,-

Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang Menerima

Puskesmas Tampa

VERA SEPRINA MARTILOVA,AMK MELIANI,AMK

NIP.198609132010012028 NIP. 19870417 200903 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.100.000,-

Yang telah dibayarkan : Rp.100.000,-

Sisa kurang/lebih

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas

Tampa Kecamatan Paku

Dr.SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP. 19830623 201001 2 024
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nomor SPT : 808/ /TU-1/01-2015

Tanggal : Januari 2015

No NAMA/NIP RINCIAN JUMLAH TANDA

TANGAN
1 MELIANI,AMK Rp.100.000,- x 1 hari Rp.100.000,-
NIP. 19870417 200903 2 001

JUMLAH Rp.100.000,-
Total /// Seratus Ribu Rupiah ///

Mengetahui Tampa, 2015

Kepala UPTD Puskesmas Tampa Bendahara Pembantu Pengeluaran
Puskesmas Tampa

Dr.SARTIKA DEWI PANGARIBUAN VERA SEPRINA MARTILOVA,AMK

NIP. 19830623 201001 2 024 NIP.198609132010012028
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang layang – Ampah, Km.29 Tampa 73562

SURAT TUGAS

Nomor : 808 / / TU-1/02-2015

Dasar : 1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
2. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor : 27 Tahun 2014, tetang Perubahan Peraturan Bupati
Barito Timur No.9 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Pejabat, Pegawai
Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Timur;
3. Keputusan Bupati Barito Timur No.394 Tahun 2014 tentang Penetapan Standar Biaya Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Tahun Anggaran 2015

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Lia, AMK

NIP : 19870501 200903 2 002

Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan : Petugas Puskesmas Pembantu Gandrung

Untuk : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam Rangka Mengambil Amprahan Obat Pustu Gandrung

untuk bulan Februari pada tanggal Februari 2015.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 1 ( satu ) hari PP.

2. Melaporkan kepada pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tampa
Pada tanggal : Februari 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA

dr.SARTIKA DEWI.P
NIP. 19830623 201001 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 808/ /TU-1/02-2015

Tanggal : Februari 2015

No RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bantuan biaya transport dalam wilayah Kecamatan Rp.100.000,-
Paku An. LIA, AMK
1 Orang x Rp.100.000,-
Total Biaya Rp.100.000,-
Total /// Seratus Ribu Rupiah ///

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah

Rp.100.000,- Rp.100.000,-

Yang Menerima
Bendahara Pembantu Pengeluaran
Puskesmas Tampa

LIA,AMK
VERA SEPRINA MARTILOVA,AMK NIP. 19870501 200903 2 002
NIP.198609132010012028

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.100.000,-

Yang telah dibayarkan : Rp.100.000,-

Sisa kurang/lebih

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas

Tampa Kecamatan Paku

Dr.SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP. 19830623 201001 2 024
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nomor SPT : 808/ /TU-1/02-2015

Tanggal : Februari 2015

No NAMA/NIP RINCIAN JUMLAH TANDA

TANGAN
1 LIA,AMK Rp.100.000,- x 1 hari Rp.100.000,-
NIP. 19870501 200903 2 002

JUMLAH Rp.100.000,-
Total /// Seratus Ribu Rupiah ///

Mengetahui Tampa, 2015

Kepala UPTD Puskesmas Tampa Bendahara Pembantu Pengeluaran
Puskesmas Tampa

Dr.SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP. 19830623 201001 2 024 VERA SEPRINA MARTILOVA,AMK
NIP.198609132010012028
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang layang – Ampah, Km.29 Tampa 73562

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 808 / / TU-1/03-2015

Dasar : 1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan dalam
Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
2. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor : 27 Tahun 2014, tetang Perubahan Peraturan Bupati
Barito Timur No.9 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas Pejabat, Pegawai
Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Timur;
3. Keputusan Bupati Barito Timur No.394 Tahun 2014 tentang Penetapan Standar Biaya Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Tahun Anggaran 2015

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Meliani, AMK

NIP : 19870417 200903 2 001

Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II d

Jabatan : Petugas Puskesmas Pembantu Gandrung

Untuk : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam Rangka Mengambil Amprahan Vaksin Pustu Gandrung

untuk bulan Maret pada tanggal Maret 2015.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

6. Lama penugasan 1 ( satu ) hari PP.

7. Melaporkan kepada pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas tersebut.
8. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi perintah.
9. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
10. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat perintah tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tampa
Pada tanggal : Maret 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA

dr.SARTIKA DEWI.P
NIP. 19830623 201001 2 024
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 808/ /TU-1/03-2014

Tanggal : Maret 2015

No RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bantuan biaya transport dalam wilayah Kecamatan Rp.100.000,-
Paku An. MELIANI, AMK
1 Orang x Rp.100.000,-
Total Biaya Rp.100.000,-
Total /// Seratus Ribu Rupiah ///

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah

Rp.100.000,- Rp.100.000,-

Yang Menerima
Bendahara Pembantu Pengeluaran
Puskesmas Tampa

MELIANI,AMK
VERA SEPRINA MARTILOVA,AMK NIP. 19870417 200903 2 001
NIP.198609132010012028

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.100.000,-

Yang telah dibayarkan : Rp.100.000,-

Sisa kurang/lebih

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas

Tampa Kecamatan Paku

Dr.SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP. 19830623 201001 2 024
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Nomor SPT : 808/ /TU-1/03-2015

Tanggal : Maret 2015

No NAMA/NIP RINCIAN JUMLAH TANDA

TANGAN
1 MELIANI,AMK Rp.100.000,- x 1 hari Rp.100.000,-
NIP. 19870417 200903 2 001

JUMLAH Rp.100.000,-
Total /// Seratus Ribu Rupiah ///

Mengetahui Tampa, 2015

Kepala UPTD Puskesmas Tampa Bendahara Pembantu Pengeluaran
Puskesmas Tampa

Dr.SARTIKA DEWI PANGARIBUAN

NIP. 19830623 201001 2 024 VERA SEPRINA MARTILOVA,AMK
NIP.198609132010012028
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang layang – Ampah, Km.29 Tampa 73562

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama : LIA, AMK

NIP : 19870501 200903 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Gandrung

Telah melaksanakan perjalanan dinas berdasarkan SPT :

Nomor dan tanggal :

Kegiatan : Mengambil Amprahan Obat Pustu Gandrung untuk bulan Februari 2015
Hasil : 1. Amprahan obat Pustu Gandrung untuk bulan Februari telah diambil
dibagian Apotik Puskesmas Tampa.
2. Laporan Amprahan obat terlampir.

Saran :-

Tampa, Februari 2015

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Tampa Yang Membuat Laporan

dr. SARTIKA DEWI.P LIA, AMK

NIP. 19830623 201001 2 024 NIP. 19870501 200903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang layang – Ampah, Km.29 Tampa 73562

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama : Meliani, AMK

NIP : 19870417 200903 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Gandrung

Telah melaksanakan perjalanan dinas berdasarka SPT :

Nomor dan tanggal :

Kegiatan : Mengambil Amprahan Vaksin Pustu gandrung untuk Bulan Januari 2015
Hasil : 1. Amprahan Vaksin Pustu Gandrung untuk bulan Januari telah diambil
dibagian gudang vaksin Puskesmas Tampa.
2. Laporan Amprahan vaksin terlampir.

Saran :-

Tampa, Januari 2015

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Tampa Yang Membuat Laporan

dr. SARTIKA DEWI.P MELIANI, AMK

NIP. 19830623 201001 2 024 NIP. 19870417 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA
Alamat : Jln.Negara Tamiang layang – Ampah, Km.29 Tampa 73562

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama : Meliani, AMK

NIP : 19870417 200903 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Pustu Gandrung

Telah melaksanakan perjalanan dinas berdasarka SPT :

Nomor dan tanggal :

Kegiatan : Mengambil Vaksin Pustu gandrung untuk Bulan Maret 2015
Hasil : 1. Amprahan Vaksin Pustu Gandrung untuk bulan Maret telah diambil
dibagian gudang vaksin Puskesmas Tampa.
2. Laporan Amprahan vaksin terlampir.

Saran :-

Tampa, Maret 2015

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Tampa Yang Membuat Laporan

dr. SARTIKA DEWI.P MELIANI, AMK

NIP. 19830623 201001 2 024 NIP. 19870417 200903 2 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Pustu / Polindes : Pustu Gandrung

Hari / tanggal : Februari 2015
Nama Obat dan Jumlah yang diambil

No Nama Obat Jumlah yang diminta Jumlah Yang diberikan Keterangan

1. Spuit 3 cc 10 10
2. Spuit 5 cc 5 5
3. Amoksilin sirup 5 0
4. Amoksilin kaplet 500 mg 100 50
5. Paracetamol tab 500mg 100 100
6. Kotrimoksasol sirup 10 0
7. Clorpeniramin maleat 100 100
8. Combantrin sirup 2 2

Petugas Pelaksana

LIA,AMK
NIP. 19870501 200903 2 002
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Pustu / Polindes : Pustu Gandrung

Hari / tanggal : Januari 2015
Nama Vaksin dan Jumlah yang diambil

No Nama Vaksin Jumlah yang diminta Jumlah Yang diberikan Keterangan

1. BCG 1 1
2. DPT/HB 2 2
3. CAMPAK 1 1
4 POLIO 2 2

Petugas Gudang Vaksin Petugas Pelaksana

LIMCOS.R MELIANI,AMK
NIP. 19760106 200903 2 002 NIP. 19870417 200903 2 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Pustu / Polindes : Pustu Gandrung

Hari / tanggal :
Nama Vaksin dan Jumlah yang diambil

No Nama Vaksin Jumlah yang diminta Jumlah Yang diberikan Keterangan

1. BCG 1 1
2. DPT/HB 2 2
3. CAMPAK 1 1
4. POLIO 2 2

Petugas Gudang Vaksin Petugas Pelaksana

LIMCOS.R MELIANI,AMK
NIP. 19760106 200903 2 002 NIP. 19870417 200903 2 001