Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : AKHMAD JAELANI
NIK : 3328010807880005
Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 08 Juli 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anggrek I Rt 02 Rw 05 Desa Karangdawa
Desa : Karangdawa
Kecamatan : Margasari
Kab/Kota : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Nomor HP : 087738845791
Email : kangjaelani02@gmail.com

Dengan ini Saya menyatakan bahwa dokumen/bukti/nota perjalanan pulang


dari pembekalan TKS yang dilaksanakan pada tanggal 13 Oktober 2023 adalah
benar.

Demikian, pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan


sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tegal, 16 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan,

(materai Rp10.000)

AKHMAD JAELANI

Anda mungkin juga menyukai