Tulungagung, 18 April 2023

Kepada
Yth. Bupati Tulungagung
di-
Tulungagung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATIH SEPTI ANGGELA
Tempat/Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 12 SEPTEMBER 1988
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : S1/PGSD
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – GURU KELAS
Nomor Peserta : 2265181120000258
Alamat Domisili : Dsn. Semambungan RT/RW 001/001 Ds. Panggungrejo
Kec. Kauman Kab. Tulungagung

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tulungagung Formasi Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Scan asli Ijasah
2. Scan asli Transkrip Nilai Ijasah
3. Scan Daftar Riwayat Hidup
4. Scan Surat Pernyataan 5 Poin
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort
Kepolisian Daerah.
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah dan
Scan Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit
Pemerintah.
7. Scan Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.
8. Pasfoto terbaru berlatar belakang merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima pembatalan
kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Tulungagung Formasi Tahun 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp.10.000

(RATIH SEPTI ANGGELA)