SURAT PERNYATAAN

Nama : DWI AMBARWATI

Tempat/Tanggal Lahir : KARANGANYAR, 28 AGUSTUS 1993

Alamat Rumah/Kost/Sewa : JL. SOEKARNO HATTA KM 35 RT 15 KARYA MERDEKA

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : UNIVERSITAS TERBUKA

Jurusan/Program Studi : PGPaud

NIM : 858406154

Indeks Prestasi Kumlatif (T.A) : 3.45

Nama Ayah : SUYONO

Nama Ibu : SUNARTI

Alamat Ayah dan No. Telp./HP : NGIJO RT 4/2 TASIKMADU KARANGANYAR

Alamat Ibu dan No.Telp./Hp : NGIJO RT 4/2 TASIKMADU KARANGANYAR

Pekerjaan Ayah : KARYAWAN SWASTA

Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat
menerima beasiswa dari Kabupaten Kutai Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong ,09 May 20232023

Mengetahui,
Rektor/Ketua/Direktur Yang membuat pernyataan,
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

Materei 10000

(...................................................) (...............................................)
NIP/NIDN/NIK......................