SURAT PERNYATAAN

Nama

: Daken Septa Anggriawan Mujihandoko

Tempat/Tanggal Lahir

: Tenggarong/26 September 1993

Alamat Rumah/Kost/Sewa

: Greenleaf Terrace No.7 Kota Deltamas Kab. Bekasi

Jawa Barat

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi

: Institut Teknologi dan Sains Bandung

Jurusan/Program Studi

: Teknik Metalurgi dan Material

NIM

: 123.11.302

Indeks Prestasi Kumlatif (T.A)

: 2,76

Nama Ayah

: Murdoko

Nama Ibu

: Mujiati

Alamat Ayah dan No. Telp./HP

: Jl.

Ramania

Tenggarong

RT.01

Seberang

Desa

Manunggal

Kab.

Kutai

Jaya

Kec.

Kartanegara

Kalimantan Timur dan 081346525011

AlamatIbudan No.Telp./Hp

: Jl.

Ramania

Tenggarong

RT.01

Seberang

Desa

Manunggal

Kab.

Kutai

Jaya

Kec.

Kartanegara

Kalimantan Timur dan 081347565601

Pekerjaan Ayah

: Swasta (Pertambangan)

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta Asing/perusahaan swasta
besar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong , 17 April 2015

Yang membuat pernyataan,

Materei 6000

( Daken Septa Anggriawan M )

SURAT PERNYATAAN

Nama

: Daken Septa Anggriawan Mujihandoko

Tempat/Tanggal Lahir

: Tenggarong/26 September 1993

Alamat Rumah/Kost/Sewa

: Greenleaf Terrace No.7 Kota Deltamas Kab. Bekasi

Jawa Barat

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi

: Institut Teknologi dan Sains Bandung

Jurusan/Program Studi

: Teknik Metalurgi dan Material

NIM

: 123.11.302

Indeks Prestasi Kumlatif (T.A)

: 2,76

Nama Ayah

: Murdoko

Nama Ibu

: Mujiati

Alamat Ayah dan No. Telp./HP

: Jl.

Ramania

Tenggarong

RT.01

Seberang

Desa
Kab.

Manunggal
Kutai

Jaya

Kec.

Kartanegara

Kalimantan Timur dan 081346525011

AlamatIbudan No.Telp./Hp

: Jl.

Ramania

Tenggarong

RT.01

Seberang

Desa
Kab.

Manunggal
Kutai

Jaya

Kec.

Kartanegara

Kalimantan Timur dan 081347565601

Pekerjaan Ayah

: Swasta (Pertambangan)

Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat menerima
beasiswa dari Kabupaten Kutai Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong , 17 April 2015

Mengetahui,

Rektor/Ketua/Direktur

Yang membuat pernyataan,

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

Materei 6000

(...................................................)
NIP/NIDN/NIK......................

( Daken Septa Anggriawan M )