PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN PUTRI HIJAU

DESA KARANG TENGAH
Alamat: Jl Sriwijaya Desa karang Tengah Kec Putri Hijau Kab Bengkulu Utara kode Pos 38362

SURAT PENGANTAR UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI

NOMOR : 140/ /2018/N/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karang Tengah Kecamatan Putri Hijau
Kabupaten Bengkulu Utara, memberi pengantar kepada :

Nama Calon Pengantin : Agus Rohman

Bin : Sutarno Harjo (Alm)

Tempat Tanggal Lahir : Karang Tengah, 15 Agustus 1993

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Jejaka

Alamat : Jl. Balai Buntar RT 12 RW 05 Desa Karang Tengah

Kecamatan Putri Hijau Kab Bengkulu Utara

Alamat Tujuan : Kantor Urusan Agama (KUA) Putri Hijau

Keperluan : Mengurus Surat Rekomendasi Numpang Nikah Di Desa

Mekar Jaya Kecamatan Air Rami Kabupaten Mukomuko

Dengan Calon Pengantin :

Nama : Yeni Wira Pratiwi

Binti : Untung Widodo

Tempat Tanggal Lahir : Mekar Jaya, 03 Juni 1994

Alamat : Desa Mekar Jaya Kecamatan Air Rami Kabupaten

Mukomuko

Demikian surat pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Tengah, 31 Mei 2018

Kepala Desa Karang Tengah

NDARU UTOMO